【微病例】新生儿卡波西型血管内皮瘤伴K-M现象一例！

　　【微病例】新生儿卡波西型血管内皮瘤伴K-M现象一例！

　　患儿男，1d，系36＋4周早产儿，产前母亲彩色超声示颈部占位，因其母妊娠合并重度子痫前期剖宫产娩出，出生体重：2.81kg。Apgar评分：1、5、10min均为9分(皮肤颜色扣1分)。羊水清，过多，量约2500ml，胎盘、脐带正常。生后因“哭声低弱，伴声音嘶哑”入院。入院体格检查：全身可见散在针尖样出血点，前胸壁、背部、臀部较为集中密集。胸廓正常，呼吸困难，三凹征阳性。其母怀孕期间无毒物、射线、药物等接触史，家族中无遗传性疾病史及肿瘤史。辅助检查：血小板：20×109/L，血常规示血小板严重减少；凝血酶原时间(PT)：22.0s，部分活化凝血酶时间(APTT)：84s，纤维蛋白原测定：0.43g/L，D-二聚体：6.62mg/L，纤维蛋白原降解产物(FDP)：28.70mg/L，血凝试验示纤维蛋白原低下，纤维蛋白原降解产物及D-二聚体升高明显；头颈部CT示：右侧胸廓入口处示团块混杂密度软组织块影，气管向对侧移位，双侧颈动脉鞘内未见肿大淋巴结影。治疗：入院后持续箱内吸氧，患儿哭声低哑，呼吸困难明显，三凹征阳性，经皮氧饱和度波动在88%～95%，咽喉头颈外科会诊后建议行“右侧颈部肿物切除术”，给予冰冻血浆、升血小板药物、小剂量激素、抗感染等对症支持治疗，纠正血小板降低及凝血功能异常后行上述手术治疗，术后持续呼吸机辅助通气，患儿痰液多，心率及氧饱和下降频繁，反复撤机均失败，可视喉镜下会厌附近可见光滑肿物，不能除外肿瘤未完全切除或再次生长，再次请咽喉外科会诊建议行气管切开，家属拒绝最终转至当地儿童医院，当地医院行纤维支气管镜检查报告：声门下约1cm处气管外侧壁可见一凹凸不平的肿物向管腔内突入，触碰易出血，约占管腔的2/3，长度约2.0cm，肿物下气管管腔正常。家属最终放弃治疗后失访。病理检查：短梭形细胞肿瘤：卡波西型血管内皮瘤；显微镜检查：瘤组织呈小叶状或多结节状分布，瘤细胞为短梭形的血管内皮细胞，有特征性的肾小球样结构，其边缘有裂隙状或月牙形血管腔(图1)。免疫组织化学染色：CD31(＋)、CD34(＋)、FLi-1(＋)、Vim(＋)；平滑肌肌动蛋白(SMA)(灶＋)、D2-40(灶＋)、Ki-67(30%＋)；细胞角蛋白(CK)(－)、上皮膜抗原(EMA)(－)、结蛋白(－)、S-100(－)(图2)。临床诊断：卡波西型血管内皮瘤(KHE)伴K-M现象。

　　KHE大多数发生于婴幼儿和10岁以下儿童，常同时伴有K-M现象，临床表现为严重血小板减少、微血管病性溶血性贫血、继发性纤维蛋白原和凝血因子消耗、纤维蛋白原降解产物及D-二聚体升高等，其发病机制仍不清楚，普遍认为大量血液在血管肿瘤内潴留，血小板和红细胞被俘获破坏是K-M现象发生的原因。KHE具有局部侵袭性，可侵犯局部淋巴结，但尚未见远处转移的相关报道，大部分KHE表现为皮肤病变，最常发生于四肢的皮肤或深部软组织，其次为头颈部和躯干，还可见于其他较罕见部位，如骨、纵隔、腹膜后腔、睾丸、胸腺、胰腺、胆总管等。该病确诊主要依靠病理组织学及免疫组织化学，影像学表现缺乏特异性，可作为辅助诊断，如MRI、CT、X线、超声等。

　　血管造影及栓塞曾用于KHE的诊断与治疗，但其疗效短暂已被证实，当前主要作为一种辅助治疗，以减少手术切除时出血。完整的手术切除被认为是治疗KHE的最佳方法，其预后取决于肿瘤的大小、部位、是否伴有出血或出血程度，但KHE呈浸润性生长，常常会侵袭大神经血管结构、肌肉、筋膜等，若肿瘤以不连续的形式发生，手术往往很难切除干净，残余肿瘤、纤维化或局部复发较常见，往往需要结合药物治疗。

　　对伴有K-M现象的KHE患儿一旦诊断成立应采取积极治疗措施，预防弥散性血管内凝血(DIC)、严重出血等的发生，包括手术切除、药物治疗、对症支持治疗如输注冰冻血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原等，但有学者认为不宜常规大量输注血小板，血小板活化可能导致血管内皮生长因子(VEGF)释放刺激肿瘤生长，血小板输注仅用于手术前或有活动性出血时。KHE治疗共识中推荐一线药物治疗：静脉注射长春新碱每周0.05mg/kg和甲泼尼龙1.6mg/(kg·d)或口服泼尼松2mg/(kg·d)联合应用，长春新碱推荐疗程为20～24周，但治疗应个体化，视肿瘤反应、药物相关毒性等及时调整或停药，其他化疗药物如环磷酰胺、放线菌素D、甲氨蝶呤等亦有相关应用报道。也有报道称雷帕霉素在用于KHE伴K-M现象的治疗中取得了显著效果，可有效改善造血参数及降低血小板生长因子。对不伴有K-M现象的患儿推荐口服泼尼松2mg/(kg·d)作为一线治疗，还可辅助性应用抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等。故手术切除联合药物应用被认为是治疗KHE伴或不伴有K-M现象的有效治疗方法。