【微病例】肺炎支原体肺炎合并肺栓塞一例！
患儿男，9岁，主因“发热10d，咳嗽7d”入院。入院前10d出现发热，体温最高39℃，无咳嗽、咳痰。查血常规示：白细胞14.74×109/L，中性粒细胞比例0.813。口服头孢羟氨苄治疗，体温逐渐好转。入院前7d再次出现高热，呈稽留热，伴头痛，伴咳嗽、咳黄色痰，复查血常规示：白细胞7.52×109/L，中性粒细胞比例0.556，口服头孢克肟2d，咳嗽、咳痰进行性加重，完善胸X线片检查示：左肺门及左侧心影后可见斑片模糊影，阿奇霉素静脉点滴治疗3d，患儿仍有持续高热，咳嗽症状严重，收入院治疗。既往健康，否认结核患者接触史。
体格检查：体温37.9℃，脉搏108次/min，呼吸32次/min，血压108/65mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，精神一般，无皮疹，左上臂可见到卡介苗瘢痕，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面未见渗出，无三凹征，左下肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，无干、湿啰音，无胸膜摩擦音，心音有力，律齐，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
入院后化验检查：血常规：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞比例0.846，淋巴细胞比例0.07，血红蛋白129g/L，血小板178×109/L；红细胞沉降率46mm/1h；C反应蛋白63mg/L；血结核抗体阴性；痰液及血结核杆菌DNA检测阴性；入院第2天肺炎支原体抗体定量1∶80，入院第4天肺炎支原体抗体定量1∶1280；入院当日凝血功能检查：凝血酶原时间13.9s，凝血酶原活动度62%，纤维蛋白原4.3g/L，D-二聚体定量570μg/L；抗核抗体斑点颗粒型，滴度1∶80。胸X线片示左下肺大片高密度影(图1)。胸腔超声示双侧胸腔极少量积液，心电图正常，超声心动图正常。
诊疗过程及转归：明确诊断肺炎支原体肺炎，并有胸腔积液，给予阿奇霉素联合头孢曲松钠静脉滴注，同时予甲泼尼龙静脉滴注治疗，体温由高热转为低热，激素逐渐减量至7d停用。患儿体温正常2d后(病程第23天)，突然出现发热、右侧剧烈胸痛、痰中带血以及呼吸困难，右肺可闻及少量细湿啰音，复查胸部CT示右肺下叶后基底段可见新出现的大片实变影，右侧胸腔少量积液(图2)；左肺下叶仍可见实变影。结合患儿临床表现以及右肺新出现的实变影，考虑可能合并肺栓塞，完善肺动脉血管造影检查示：右肺动脉栓塞、肺梗死(图3)，符合临床推断。超声心动图检查示：心内结构大致正常，无肺动脉高压，射血分数78%。复查凝血功能示：纤维蛋白原5.49g/L，D-二聚体定量890μg/L，较入院时明显升高。抗凝血酶Ⅲ活性检查111%，正常范围；蛋白C及蛋白S活性正常。复查抗核抗体仍为斑点颗粒型1∶80，抗心磷脂抗体IgG及抗β2糖蛋白1抗体IgM明显升高。病情稳定后完善了双下肢动静脉、双侧颈动脉和椎动脉血管超声检查，均未见血栓。发生肺栓塞后给予加用低分子肝素钙皮下注射，应用3d后加用华法林口服，监测INR数值维持在2.0～2.5，带口服药物华法林出院。出院后3个月复诊，患儿一般情况良好，无胸痛、咯血症状，复查胸X线片好转，抗磷脂抗体转为阴性。
讨论
儿童肺栓塞症状与成人症状相似，严重程度不一，轻症患者可以无症状，重症患者容易发生血流动力学不稳定，甚至发生猝死，常常表现为呼吸增快、胸痛甚至呼吸困难，可表现为咳血性痰液，往往被误认为原有肺炎或胸膜炎症状加重，容易漏诊及误诊，死亡率高。支原体感染患儿发生血栓多在发热及咳嗽病程缓解后，即病程的2～3周，在支原体肺炎经过抗菌药物治疗好转后，如果患儿再次发生呼吸、心率增快，胸痛甚至咳血痰的症状，需要高度警惕肺栓塞发生的可能性。本例在体温及咳嗽症状好转2d后，突然再次出现发热、呼吸困难、胸痛及咳血性痰液的典型症状。本例未发生肺动脉高压，无心力衰竭等严重情况，可能由于栓子较小，虽然未引起严重血流动力学异常，但栓塞后导致局部血管破裂而出现血性痰液。
除了临床表现以外，一些化验检查可能对肺栓塞的早期诊断有帮助。D-二聚体是肺栓塞重要的初筛试验，阴性结果可以100%排除肺栓塞，阳性结果提示可能存在包括肺栓塞在内的各种疾病。本例入院时D-二聚体轻度升高，发生病情变化时D-二聚体达正常值上限的3倍，提示有发生肺栓塞的潜在可能性。因此，对支原体肺炎患儿尤其是大面积实变合并胸腔积液时，D-二聚体是必须完善的一项检查。
发生肺栓塞的患者抗磷脂抗体均为阳性，部分患者有获得性的蛋白C或蛋白S抵抗，这些均为发生肺栓塞的易感因素。Bhat等报道了1例10岁抗磷脂抗体阳性的系统性红斑狼疮患儿发生肺栓塞，提示抗磷脂抗体阳性为儿童发生肺栓塞的可能潜在危险因素之一。抗磷脂抗体阳性常伴随有蛋白C的活性下降，支原体肺炎合并肺栓塞的患儿抗磷脂抗体阳性为暂时的，经过抗凝治疗，抗磷脂抗体能够转为阴性，蛋白C的活性也能够恢复正常，提示抗磷脂抗体可能通过抑制蛋白C的活性引起血栓形成。本例发生肺栓塞时表现为抗磷脂抗体阳性，蛋白C及蛋白S活性正常，提示抗磷脂抗体可能也通过其他的机制引起栓塞，还需要更多的临床研究证实。抗磷脂抗体、蛋白C及蛋白S的检查对于重症支原体肺炎患儿是必要的，持续高热不退的大面积支原体肺炎患儿均应完善此项检查，如果抗磷脂抗体阳性和(或)蛋白C、蛋白S的活性受到抑制，高度警惕栓塞发生。
由此可见，健康的儿童在感染肺炎支原体后，尤其是大面积肺炎合并胸腔积液，有发生肺栓塞的风险，在患儿体温好转期，注意观察有无呼吸困难、胸痛以及咳血性痰液等症状，警惕肺栓塞发生的可能性，监测D-二聚体，完善抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S等检查，避免漏诊与延误诊治。
本品适用于敏感细菌所引起的下列感染： 支气管炎、肺炎等下呼吸道感染；皮肤和软组织感染；急性中耳炎；鼻窦炎、咽炎、扁桃 体炎等上呼吸道感染(青霉素是治疗化脓性链球菌咽炎的常用药，也是预防风湿热的常用药物。阿奇霉素可有效清除口咽部链球菌，但目前尚无阿奇霉素治疗和预防风湿热疗效的资料)。 阿奇霉素可用于男女性传播疾病中由沙眼衣原体所致的单纯性生殖器感染。阿奇霉素亦可 用于由非多重耐药淋球菌所
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健客价： ￥521)预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞； 2)预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）； 3)预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。
健客价： ￥52莫西沙星的适应症为治疗患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人(≥18岁)，如：急 性窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎，以及皮肤和软组织感染。
健客价： ￥82适用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染： 1. 鼻咽感染。 2. 下呼吸道感染。 3. 皮肤软组织感染。 4. 急性中耳炎、肺炎支原体肺炎、沙眼衣原体引起的尿道炎及宫颈炎等。 5. 也用于军团菌感染。 (详见包装内部说明书)
健客价： ￥66适用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染：1.鼻咽感染。2.下呼吸道感染。3.皮肤软组织感染。4.急性中耳炎、肺炎支原体肺炎、沙眼衣原体引起的尿道炎及宫颈炎等。
健客价： ￥7消炎解毒。用于痰热咳喘，腹痛，以及急慢性扁桃腺炎、咽喉炎、肺炎，急性肠胃炎、急性菌痢见以上症状者。
健客价： ￥191．本品可作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药：溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎等。2．军团菌病。3．肺炎支原体肺炎。4．肺炎衣原体肺炎。5．衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。6．沙眼衣原体结膜炎。7．厌氧菌所致的口腔感染等。
健客价： ￥7.2本品为粘液溶解性祛痰药。 适用于：1、急、慢性鼻炎、鼻窦炎；急、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张和肺脓肿等呼吸道疾病患者的止咳化痰。2、亦适用于慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核等的痰液排除。
健客价： ￥23适用于克拉霉素敏感菌所引起的鼻咽感染、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、急性中耳炎、肺炎支原体肺炎、沙眼衣原体引起的尿道炎及宫颈炎等，也用于军团菌感染，或与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染。
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健客价： ￥13适用于敏感菌所引起的下列感染：1.鼻咽感染：扁桃体炎、咽炎。2.下呼吸道感染：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作和肺炎。3.皮肤软组织感染：脓疱病、丹毒、毛囊炎。4.急性中耳炎、肺炎支原体肺炎等。
健客价： ￥7.5适用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染。 1、鼻炎感染；扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎。 2、下呼吸道感染：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作盒肺炎。 3、皮肤软组织感染：脓疱病、丹毒、毛囊炎、疖和伤口感染。 4、急性中耳炎、肺炎支原体肺炎、沙眼支原体引起的尿道炎及宫颈炎等。 5、也用于军团菌感染、或与其他药物联合用于鸟分支杆菌的感染。幽门螺杆菌感染的治疗。
健客价： ￥6本品为粘液溶解性祛痰药。 适用于急、慢性鼻窦炎。 适用于急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支气管造影术后，促进造影剂的排出。
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健客价： ￥25本品适用于化脓性链球菌引起的咽炎及扁桃体炎，敏感菌所致的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作，肺炎支原体或肺炎衣原体所致的肺炎；沙眼衣原体引起的尿道炎和宫颈炎；敏感细菌引起的皮肤软组织感
健客价： ￥18.51．本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药：溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎；溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；气性坏疽、炭疽、破伤风；放线菌病；梅毒；李斯特菌病等。2．军团菌病。3．肺炎支原体肺炎。4．肺炎衣原体肺炎。5．其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。6．沙眼衣原体结膜炎。7．厌氧菌所致口腔感染。8．空肠弯曲菌肠炎。9．百日咳。
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健客价： ￥12.51.本品可作为青霉素等β-内酰胺类过敏或耐药患者治疗下列感染时使用：溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎；溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；气性坏疽、炭疽、破伤风；放线菌病；梅毒：李斯特菌病等。 2.肺炎支原体肺炎。 3.肺炎衣原体肺炎。 4.衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 5.沙眼衣原体结膜炎。 6.厌氧菌所致的口腔感染。 7.
健客价： ￥91．本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药：溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎；溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；气性坏疽、炭疽、破伤风；放线菌病；梅毒；李斯特菌病等。 2．军团菌病。 3．肺炎支原体肺炎。 4．肺炎衣原体肺炎。 5．衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原体结膜炎。 7．厌氧菌所致的口腔
健客价： ￥8.6适应症为1．本品主要用于儿童及成年人青霉素等β-内酰胺类过敏或耐药患者治疗下列感染时用：溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎；溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；气性坏疽、炭疽、破伤风；放线菌病；梅毒；李斯特菌病等。2．肺炎支原体肺炎。3．肺炎衣原体肺炎。4．衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。5.沙眼衣原体结膜炎。6．厌氧菌所致的口腔感染。7．空肠弯曲
健客价： ￥101．依托红霉素颗粒作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药：溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎；溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；气性坏疽、炭疽、破伤风；放线菌病；梅毒；李斯特菌病等。2．军团菌病。3．肺炎支原体肺炎。4．肺炎衣原体肺炎。5．其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。6．沙眼衣原体结膜炎。7．厌氧菌所致口腔感染。8．空肠弯曲菌肠炎。9
健客价： ￥9
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