【微病例】成功救治出生胎龄24周超未成熟儿一例！

　　【微病例】成功救治出生胎龄24周超未成熟儿一例！

　　患儿男，生后10min，主因“呼吸困难10min”由北京大学第三医院产科转入新生儿重症监护病房。系其母第2胎第1产，胎龄24＋6周，因其母子痫前期重度，经阴道分娩。生后喘息样呼吸，全身青紫，无反应，Apgar评分1min3分，给予气管插管T–Piece复苏器加压给氧，5min6分，10min9分。脐带、胎盘、羊水均无异常。体格检查：体温35.4℃、心率96次/min、呼吸20次/min、血压49/22mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，体重610g，身长30cm，头围22cm。超未成熟貌，反应弱，肤色青紫，皮肤薄嫩发亮，前囟平软，自主呼吸差，口周发绀，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及中等量细湿啰音。心脏、腹部体检无异常。四肢凉，毛细血管再充盈时间3～4s。肌张力低下，原始反射均未引出。入院诊断超未成熟儿(extremelypreterminfant，EPI)、超低出生体重儿。

　　诊治过程：入闭式暖箱保暖，暖箱湿度90%。血气分析示2型呼吸衰竭，结合胸部X线片诊断呼吸窘迫综合征，予猪肺磷脂替代治疗，呼吸机SIMV模式辅助呼吸，初设参数：吸气峰压13cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，呼气末正压(PEEP)5cmH2O，呼吸频率30次/min，吸入气氧浓度(FiO2)40%，吸气时间0.3s。入院时血压低，予生理盐水快速扩容，多巴胺持续静点，复测血压正常。超声心动图提示动脉导管未闭(1.9mm)，卵圆孔未闭(2.0mm)。日龄13d诊断呼吸机相关肺炎，经美罗培南联合万古霉素抗感染治愈。生后24d换用鼻塞间歇正压通气(NIPPV)模式辅助呼吸。生后28d诊断支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia，BPD)，给予布地奈德雾化吸入，限制入量，营养支持，生后63d换用鼻塞持续正压通气(NCPAP)辅助呼吸，66d改鼻导管吸氧，82d(校正胎龄36周)停吸氧，BPD评估为轻度。积极开展肠内外营养支持，每周监测身高、体重、头围增长趋势。监测头颅超声，日龄1d发现双侧脑室内出血(intraventricularhemorrhage，IVH)Ⅱ～Ⅲ度，予维生素K1、酚磺乙胺止血，保持安静，减少头部搬动，维持内环境稳定，日龄4dIVH稳定；11d发现双侧脑室旁白质回声略增强，应用神经节苷脂、胞二磷胆碱营养神经，病情稳定后予抚触、红球及音乐刺激。出院前双侧脑室旁白质回声正常。脑电图正常。校正胎龄41周头颅MRI提示早产儿脑发育改变(图1)。校正胎龄36周诊断双眼早产儿视网膜病(retinopathyofprematurity，ROP)阈值病变，于表面麻醉下玻璃体腔注射雷珠单抗0.25mg治疗，ROP病变逐渐好转。住院99d，出院时校正胎龄38周，体重2920g。现生后6个月(校正年龄2个月)，体格发育良好，Peabody运动发育量表评估良好(粗大运动商104，精细运动商106，总运动商105)，脑干听觉诱发电位正常。

　　讨论

　　EPI是指胎龄<28周的早产儿，由于全身组织器官发育极不成熟，常伴多种并发症，救治难度大，远期神经系统后遗症发生率高。国外已有最小胎龄21周存活记录，美国胎龄≤24周EPI存活率为38.6%，我国与国外相比尚有较大差距。渡过呼吸关是EPI存活的必要条件，而BPD的防治则是改善呼吸系统预后的重要手段。胎龄<26周早产儿BPD发生率达60%，严重影响生存质量，采取多种措施积极预防和治疗BPD，可改善预后。本例患儿生后应用肺表面活性物质，机械通气期间采取低气道压、允许性高碳酸血症等肺保护策略，诊断BPD后加用布地奈德雾化吸入抗炎，加强营养支持，限制入量，积极控制感染，避免了严重BPD的发生。严重感染可导致EPI死亡。研究显示T细胞免疫途径及消化道IgA的基因表达与校正胎龄相关，胎龄越小，免疫相关基因表达越低。本例患儿采取严格保护隔离措施，尽量减少侵入性操作，积极控制感染，使患儿渡过感染难关。脑损伤是影响EPI神经系统预后的重要并发症。本例生后定期进行床旁头颅超声监测，及时发现IVH及脑白质损伤病变，应用止血药物及营养神经治疗，注意维持生命体征及内环境稳定，病情稳定后，给予抚触、红球及音乐刺激，注意营养支持，保证脑发育所需。经积极干预，校正年龄2个月查脑干听觉诱发电位正常，Peabody运动发育量表评价良好。提示对IVH及脑白质损伤早期发现和积极治疗可能改善神经系统预后。ROP是儿童致盲的重要原因之一，早期激光手术有效，但术后远期并发症如屈光不正、斜视和弱视发病率较高。雷珠单抗是一种重组人源化IgG1–k单克隆抗体，可抑制所有活化形式的血管内皮生长因子，阻止血管内皮增生，减少血管渗漏，抑制视网膜新血管生成，近期研究显示玻璃体腔注射雷珠单抗治疗ROP有效。本例患儿应用雷珠单抗治疗，取得良好疗效。