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胆红素结合谱:评估高胆红素血症新生儿神经毒性风险的新方法

2017-03-21 来源:医信妇儿频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:胆红素脑病发生的机制是游离胆红素透过血脑屏障,主要侵犯基底神经核,导致的急性神经系统功能障碍。游离胆红素与血浆白蛋白结合后形成的结合胆红素是不能通过血脑屏障的。
  不同患儿胆红素水平与神经毒性风险并不完全平行,这与不同患儿体内血清胆红素结合水平不同有关,胆红素水平低会增加胆红素的神经毒性。新的临床研究利用亨德森-海森巴赫方程(H-H方程)使得获得胆红素结合谱成为了可能。什么是胆红素结合谱?有什么临床意义?本文将为你详细解读。
 
  ▼新生儿血清胆红素水平越高
 
  其神经毒性越大吗?
 
  黄疸是新生儿期常见症状,大部分新生儿黄疸较轻微,少数是病理性的,甚至引起胆红素脑病或核黄疸,严重影响新生儿的生存率和生存质量,因此早期识别尤为重要。2004年美国儿科学学会推荐使用小时胆红素百分位值(NnomogramforDesignationofRiskinNeonatalHyperbilirubinemia)评估新生儿黄疸(图1)。但临床实践中发现,在评估新生儿胆红素脑病风险时完全依赖这一标准是不够的,因为总胆红素水平与神经毒性风险并不完全平行。
 
  图1小时胆红素百分位值
 
  胆红素脑病发生的机制是游离胆红素透过血脑屏障,主要侵犯基底神经核,导致的急性神经系统功能障碍。游离胆红素与血浆白蛋白结合后形成的结合胆红素是不能通过血脑屏障的。因此胆红素对神经的毒性大小主要取决于游离胆红素的水平,因此低血清胆红素结合率会增加高胆红素血症新生儿发生胆红素脑病的风险。
 
  其实半个多世纪以前已有研究证明,胆红素结合率是神经损伤的关键,目前也有一些相关的胆红素结合率的测量方法,但尚无公认的适用临床的标准。CharlesE.Ahlfors在这些实验室检测方法的基础上,提出了胆红素结合谱的概念。
 
  ▼什么是胆红素结合谱?
 
  胆红素结合谱中共包含四项参数,其中三项定量测量指标分别是血清总胆红素BTotal,胆红素结合力BBC,以及游离胆红素BFree,第四项“胆红素-白蛋白平衡解离常数KD”是由上述三个化验指标计算而得。BBC和KD共同代表了血浆中胆红素结合位点的数量和结合能力。
 
  1)BBC
 
  BBC是血清中胆红素结合位点的浓度,它与白蛋白浓度AlbTotal相关,计算方法为BBC(mg/dL)=n*8.8*AlbTotal,其中n是每个白蛋白分子上的胆红素结合位点,通常假定n=1,但其实一个白蛋白分子上可以结合的胆红素分子不止一个,且一些内源性配体和药物还可能会占据一些位点,这会使得BBC数值下降。当BTotal≥BBC时,结合位点相对饱和,胆红素的神经毒性会大幅增加。
 
  2)解离常数KD
 
  KD代表着胆红素和白蛋白的紧密程度,白蛋白上的胆红素结合位点在捕获胆红素分子后,经过一段时间,会自然地与之解离,而KD代表的就是,此位点能够与一个胆红素分子维持多久的结合状态,维持的时间越短,则说明两者的越疏松,即越倾向于解离。
 
  作者提出KD概念的灵感来源于亨德森-哈塞尔巴尔赫方程(Henderson-Hasselbalchequation)(化学中关于酸碱平衡的一个方程,该方程使用酸解离常数Ka描述H+浓度的变化,下面简称H-H方程):
 
  酸碱平衡式:
 
  通过化学换算,可得到H-H方程:
 
  相似地,可以写出胆红素解离方程(可逆符号两边分别是未结合的胆红素位点浓度和结合的胆红素位点浓度):
 
  参照H-H方程对胆红素解离平衡式进行化学换算,最终可得出如下的计算KD的方程式:
 
  从此方程式可看出,无论BTotal水平如何,BFree都会随着KD的增加和/或BBC的下降而增加,这意味着胆红素结合率随之变差。可以认为,KD/BBC是一个兼具连续性和稳定性的反映血清胆红素结合质量的指标。
 
  表1四项参数的及测量方法汇总
 
  ▼胆红素谱的临床意义
 
  经过多年的研究,胆红素结合水平与神经毒性之间的关联已经毋庸置疑了,目前多数临床大夫纠结和疑惑的点,主要在于测量胆红素结合率是否有足够的临床意义。
 
  好消息是,临床研究证明KD/BBC和胆红素神经毒性呈正比,与胆红素结合率呈反比。目前尚未解决的问题是,仅仅找到公式还不够,要将胆红素结合谱的理论真正纳入临床应用,最重要的是确定各参数的预期目标值。与Ka不同的是,理论上不同的个体内的常数KD和BBC是不同的。作者汇总了117位黄疸新生儿(胎龄35-42周)的的数据,计算出相应的参数范围(表2),可以看出不同新生儿之间KD和BBC确有显著差异,这也提示胆红素结合谱相比于指南中固定的BTotal标准更兼顾了个体化诊疗。
 
  表2117位黄疸新生儿数据计算而得的胆红素结合参数(假定n=1)
 
  ▼胆红素结合谱可以取代总胆红素水平吗?
 
  作者在文中强调,胆红素结合谱是有缺陷的,期待胆红素结合谱能够100%准确地反映神经毒性,是不现实的。文章的观点并不是胆红素结合率优于总胆红素水平,也不是KD/BBC比BTotal在预测胆红素脑病上的意义更大,而是为预测胆红素脑病挖掘更多的参考指标,即胆红素谱是用来“辅佐”传统的小时胆红素百分位值标准的,而不是要与之竞争。
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