【微病例】儿童蠊缨滴虫肺部感染一例！
正文
患儿女，10岁，因“发热20d，咳嗽3d”，于2015年8月入温州某儿童医院。患儿20d前无明显诱因出现发热，体温39.0℃左右，最高达40.2℃，热型不定，热高时伴畏寒、寒战。外院胸部CT显示异常，结核菌素试验(PPD)阳性，拟诊左肺下叶感染，肺结核首先考虑；给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等治疗，患儿体温仍有反复。入院3d前患儿出现阵发性咳嗽，伴咳少量白色黏痰，有腹痛，部位不定，无胸痛。患儿既往体健，否认结核接触史，已接种卡介苗，父母以收废品为生，家族中无类似病史，无结核病史。
入院体检：体温37.7℃，神志清，精神欠佳，两侧胸廓对称，三凹征(-)，呼吸正常，触诊语颤正常、对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗、对称，未闻及明显干湿啰音，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，左上臂见卡介苗瘢痕一枚。
入院后检查：(1)实验室检查：白细胞18.92×109/L，中性粒细胞0.854，淋巴细胞0.087，血红蛋白111g/L。C反应蛋白100.0mg/L。红细胞沉降率37.0mm/1h。(2)影像学检查：胸部CT示左肺下叶可见多发团块状高密度影，右肺下叶前基底段可见条索状高密度影，增强扫描示病灶呈现不均匀强化。腹部B超示腹腔多发淋巴结肿大，腹腔见23mm的液性暗区。(3)支气管镜检查示：各支气管黏膜稍充血水肿，表面覆有少许分泌物，各支气管管腔通畅。支气管刷检未见抗酸杆菌和细菌。支气管肺泡灌洗液(BALF)：见多个呈圆形或卵圆形样活虫体，在虫的一端有多根呈毛刷样不停摆动的鞭毛。(4)其他检查：γ干扰素释放试验：1.3ng/L。PPD示13mm×14mm(5d消退)。
诊治过程：入院首先考虑肺结核，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗。治疗1周后患儿仍高热，咳嗽有加剧，痰不多，伴有腹痛，BALF标本涂片镜下见大量活动的原虫，原虫顶部见摆动鞭毛，在局部形成水波纹。追问病史，患儿家中有较多蟑螂及硬壳虫，考虑蠊缨滴虫感染不能除外。次日停抗结核药物，改为甲硝唑针0.25g/次每日3次治疗，3d后患儿体温降至正常，腹痛消失，咳嗽缓解，7d后复查腹部B超示腹腔积液吸收，白细胞及C反应蛋白均恢复正常。甲硝唑治疗12d后患儿家属要求予甲硝唑片(0.2g/次每日3次)带药出院。
出院后8d，患儿体温再次升高，以肺部感染再次收住我院。BALF培养示阴性，涂片镜检仍见多个呈圆形或卵圆形样活虫体，在虫的一端有多根呈毛刷样不停摆动的鞭毛，请某医科大学寄生虫专家会诊，首先考虑蠊缨滴虫。遂重新予甲硝唑针0.25g/次每日3次治疗，3d后体温降至正常。期间患儿两下肢出现游走性皮下结节，最大者20mm×20mm，质地稍硬，触痛明显，持续1周消退。甲硝唑针治疗20d复查胸片示左下肺病灶吸收好转，左上肺出现条索影。改用呋喃唑酮片0.1g/次每日3次抗感染，1周后复查胸片示阴影消失。出院后继续予呋喃唑酮片口服1周，复查胸部CT示两肺下叶感染吸收。最后诊断：肺部感染(蠊缨滴虫感染)。3个月后电话随访，无发热、咳嗽。
讨论
蠊缨滴虫属于原生动物门，鞭毛虫纲，动鞭亚纲，超鞭毛目，缨滴虫亚目，缨滴虫科，缨滴虫属是寄生于白蚁、蟑螂肠道的单细胞原虫，亦有作者报道时称其为超鞭毛虫。迄今<18岁的儿童蠊缨滴虫感染病例报道10例[1，2，3，4]，4例来自我国，6例来自秘鲁。见于4月龄～16岁的各年龄段儿童，男女发病无差异，部分有基础疾病包括白血病、先天性心脏病和唐氏综合征等。临床表现轻重不一，可有咳嗽、发热、喘息、咳脓痰，肺部听诊可闻及湿啰音及哮鸣音。血常规可出现白细胞升高，也可为粒细胞缺乏。有坏死性肺炎、肺不张、游走性浸润影、支气管扩张等影像学改变。支气管镜检查见黏膜充血，管壁有脓性分泌物。本例患儿长期发热，在未出现咳嗽、咳痰等症状时，已有明显的胸部影像异常改变，提示该病的呼吸道症状可能不明显。患儿第2次入院时两下肢出现游走性皮下结节，持续1周消退，病程中亦有腹痛和腹腔积液，提示蠊缨滴虫感染可能会有其他系统受累。
蠊缨滴虫的诊断依靠临床结合光镜检查，有条件者可以电镜检查，分子诊断有助于确定分类。蠊缨滴虫肺部感染诊断标准为：新近出现的发热、咳嗽，或原有呼吸系统疾病症状加重；胸部影像表现异常或较前加重；BALF或痰标本找到蠊缨滴虫；抗原虫药物治疗有效[5]。蠊缨滴虫肺部感染的治疗首选甲硝唑静脉滴注治疗，儿童7.5mg/(kg·次)，8h1次，也可以先给予1次15mg/kg的负荷剂量。杨巧芝等[3]报道甲硝唑治疗2周，复查BALF标本镜检见虫体已死亡。有学者发现部分患者改甲硝唑静脉滴注为口服后，尚未死亡的虫体会复燃，再次出现临床症状，BALF中又见大量活动虫体[6]。本例患儿在院期间甲硝唑针使用11d，出院后再次发热原因可能是体内的蠊缨滴虫尚未完全清除，或是再次吸入病原而致病。再次入院予甲硝唑针23d，后期又出现胸片游走性条索影，改用呋喃唑酮片口服2周，患儿症状无反复，肺部影像恢复好。治疗可选择替硝唑0.5g/次，12h1次，疗程5～6d；阿苯达唑片0.4g/d，疗程5d[7]。该病在药物治疗的同时要注意脱离感染环境，若合并其他病原感染应联合治疗。该病经治疗预后尚好，我国报道的4例儿童病例均痊愈。
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