【微病例】川崎病合并自身免疫性溶血性贫血一例！

　　【微病例】川崎病合并自身免疫性溶血性贫血一例！

　　正文

　　患儿女，1岁，因“发热8d”于2015年8月入青岛某医院。患儿入院前8d出现发热，最高39.0℃，伴口腔疱疹及全身散在红色皮疹。血常规：白细胞16.1×109/L，中性粒细胞9.9×109/L，淋巴细胞4.7×109/L，血红蛋白115g/L，血小板389×109/L；C反应蛋白(CRP)72.5mg/L；血清丙氨酸转氨酶323U/L，天冬氨酸转氨酶256U/L。入院前7d出现球结膜充血，口唇发红、干裂，躯干及足部红色皮疹，为斑丘疹，伴瘙痒，给予糠酸莫米松软膏后皮疹渐退，血常规：白细胞14.6×109/L，血红蛋白104g/L，血小板314×109/L，CRP57.5mg/L，丙氨酸转氨酶57U/L，天冬氨酸转氨酶46U/L。心脏超声未见异常，疑诊“川崎病”，给予大剂量丙种球蛋白输注2次(7.5g/次)、阿司匹林，仍发热，转入我院。

　　入院体检：体温37.0℃，心率130次/min，呼吸28次/min，体重8.5kg。全身皮肤未见皮疹，卡介苗瘢痕无红肿、硬结。双眼结膜充血，双侧颈部可及2～3个绿豆大小淋巴结，质软，边界清，活动度好。咽部充血，口腔黏膜充血，舌体无红肿，口唇发红，无皲裂，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下未触及、剑下1cm、质韧，脾肋下1cm。手足无硬肿。

　　辅助检查：血常规：白细胞19.1×109/L，血红蛋白84g/L，血小板597×109/L；CRP25.8mg/L，红细胞沉降率115.0mm/1h。尿便常规无异常。血培养阴性。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣反流(轻微)，冠状动脉无异常。双肺CT、腹部B超正常。入院第1天，予丙种球蛋白7.5g1次，入院第2天，体温最高38℃，面色苍白，精神欠佳，血常规：白细胞33.5×109/L，中性粒细胞16.8×109/L，淋巴细胞12.9×109/L，血红蛋白44g/L，网织红细胞比率6.8%，网织红细胞绝对值100×109，血小板708×109/L。丙氨酸转氨酶37.6U/L，天冬氨酸转氨酶54.9U/L，肌酸激酶63.4U/L，肌酸激酶同工酶20.3U/L，总胆红素30.0μmol/L，间接胆红素22.5μmol/L。直接抗人球蛋白(Coomb’s)试验阳性。骨髓穿刺：骨髓增生活跃。粒系增生活跃，红系增生活跃，淋巴细胞比例减低，偶见幼稚淋巴细胞，血小板成堆。外周血涂片可见少量红细胞碎片。予甲泼尼龙(15mg每日2次2d，7.5mg每日2次2d)，改为泼尼松口服(5mg每日3次)；输注洗涤红细胞；予阿司匹林170mg每日3次口服。入院第4天，体温正常，阿司匹林减为12.5mg每日3次口服。入院第5天，患儿手足出现膜状脱皮，口唇发红减轻，面色红润。血常规：白细胞35.2×109/L，血红蛋白108g/L，血小板487×109/L，总胆红素15.5μmol/L，丙氨酸转氨酶34.1U/L，天冬氨酸转氨酶42.9U/L。住院第9天，患儿体温正常5d，血红蛋白、CRP及红细胞沉降率正常，出院。

　　出院诊断：川崎病，自身免疫性溶血性贫血，肝功能异常。出院后随访体温正常，心脏彩超未见异常，规律口服阿司匹林。

　　讨论

　　本例符合美国心脏病协会关于川崎病的诊断标准：发热超过5d，双眼结膜充血，口唇及口腔黏膜充血，皮肤斑丘疹，有手足的膜样脱皮。病程中出现血红蛋白下降，网织红细胞、间接胆红素升高，Coomb‘s试验阳性，骨髓中红系增生活跃，符合自身免疫性溶血性贫血诊断。

　　川崎病合并自身免疫性溶血性贫血最早见于1986年Bunin等[1]报道。川崎病合并自身免疫性溶血性贫血发生机制较为复杂，免疫系统的高度活化及免疫损伤性血管炎是川崎病的显著特征，T细胞介导的异常免疫应答以及细胞因子的级联放大效应是川崎病血管炎性损伤的基础[2]，而TS功能低下，Th细胞功能亢进，可能是川崎病产生抗红细胞的自身抗体、红细胞破坏、发生溶血性贫血的主要发病机制[3]。Berard等[4]报道了4例川崎病患儿，均是因发热持续不退，应用2剂大剂量丙种球蛋白[2g/(kg·次)]后出现自身免疫性溶血性贫血，4例Coomb’s试验阳性，其中2例接受了输血治疗，2例恢复期出现不同程度的冠状动脉扩张。本例患儿在病程8～9d，输注大剂量丙种球蛋白(累计22.5g，2.65g/kg)后，出现免疫性溶血，不排除丙种球蛋白输注后发生的继发性免疫性溶血性贫血可能。Comenzo等[5]提出可能是直接的抗体破坏了红细胞，因为在血清中找到特定的血型抗体，Berard等[4]报道的4例患者Coomb‘s试验为阳性，在红细胞表面找到特定抗体更证实了上述假说。发生溶血性贫血有剂量依赖性，包括本例及国内外报道的患儿均是应用大剂量丙种球蛋白后发生的。但也是多因素的，与丙种球蛋白中血型抗体的滴度、抗原抗体的亲和力、患者抗原表达的程度等有关。Kahwaji等[6]提出非O型血的人容易发生溶血，因非O型血的人血清中溶解的A或B抗原较少，在输入丙种球蛋白时中和其中抗体的能力下降。而本例及国外检索到的共11例患儿，共有6例A型血，3例AB型血，1例B型血，1例O型血。