【雅培营养专栏】口服营养补充剂有助于营养不良儿童维持正常生长发育！

　　【雅培营养专栏】口服营养补充剂有助于营养不良儿童维持正常生长发育！

　　一、儿童营养不良的现状

　　据WHO估算，2015年全世界营养不良的发病率为17.6％，总人口的29％将存在因营养不良导致的生长发育迟缓。在低收入国家中，有1.12亿/5.56亿（20％）5岁以下的儿童体重不足，6.4％的儿童中度消瘦。来源于139个国家的数据显示，约10.2％的死亡可归因于营养不良，消瘦儿童的死亡风险高出营养适宜儿童三倍。亚洲中南部国家的中重度营养不良时点患病率*最高，为19％，受影响儿童（3000万）的绝对数最高。在南亚国家中，五岁以下儿童的营养不良为最普通的公共卫生问题。据报道，世界上营养不良的儿童中，有50％以上居住在巴基斯坦、印度和孟加拉国。

　　*时点患病率：患病率可按观察时间的不同分为时点患病率（pointprevalence）和期间患病率（periodprevalence）两种。时点患病率较为常见。通常患病率时点在理论上是无长度的，但实际调查或检查时一般不超过1个月。而期间患病率所指的是特定的一段时间，通常多超过一个月。

　　通常认为，对营养不良的定义需要考虑蛋白能量摄入、去脂体重、机体功能等，对于BMI的操作性定义，应考虑无意识的体重下降和营养素的摄入。营养不良也被认为是伴随着营养不足或营养过剩的炎症反应。WHO认为，营养不良是目前公共卫生面临的最大威胁。每12个人中就有一个存在营养不良现象。据估算，全球有1.48亿儿童体重偏低。其中7800万来自于南亚地区，3600万来源于撒哈拉以南的非洲（黑非洲），大约1900万人存在严重营养不良。营养不足直接导致每年30万人的死亡，而其间接导致的少年儿童死亡人数则占其总死亡人数的一半左右。营养不足在中低收入国家广泛存在而且影响严重。根据联合国儿童基金会统计，这些国家中，有1.29亿（25%）5岁以下的儿童体重偏低，而1.95亿儿童（28%）发育不良。根据联合国数据，每分钟有10个儿童死于营养不良。

　　大部分的营养不良案例能量摄入较低。因此，补充剂应提供额外的宏量营养素以增加体重。据WHO建议，对于营养不良的治疗，在营养复原期间，儿童应接受强化维生素和矿物质的高能量蛋白膳食，以快速增加体重。

　　二、儿童营养不良的影响

　　生长不良及其他形式的营养不良是儿童死亡率、疾病和残疾主要的影响因素之一。严重发育不良的儿童面临高出4倍的死亡风险，严重消瘦的儿童其死亡风险高达9倍。特定营养素如维生素A、铁或锌的缺乏也会增加其死亡风险。营养不良还会导致各种疾病，如维生素A缺乏所致的失明和叶酸缺乏所致的神经管畸形。对于营养不良缺乏的发病和死亡结局的广义理解基于多种已确证的证据。近期的研究支持了生长不良和其他形式的营养不良对于社会经济发展和人力资本形成的负面影响。早期的研究阐明了，特定微量营养素如铁、叶酸和胆碱的摄入不足对大脑和神经发育及之后学龄期的表现有不利的影响。研究证实，铁缺乏可降低儿童学校表现及降低成人工作效率。

　　生命早期的营养不良对儿童未来教育、收益和生产力结局都有影响。生长不良同学习成绩和学校表现差密切相关。近期在巴西、危地马拉、印度、菲律宾及南美洲儿童间开展的纵向队列研究证实了生长不良同学校教育之间的联系，同时发现生长不良是成绩下滑的预示之一。学校教育不足和不良的教育结局会导致其成年期创收能力下降，一项2007年的研究证实了成年期收入平均下降22%。值得注意的是，生长不良及其他形式的营养不良对发育的影响比预期发生时间更早、影响更大。大脑和神经系统自孕早期开始发育，并主要在出生至2岁时发育完成。在这个时期，营养缺乏的时间、严重程度和持续时长，会通过多种方式影响大脑发育，也会受到大脑在特定时期对特定营养素需求的影响。同时，大脑发育具有修复能力，但易受到损伤，因此发育关键时期营养素的缺乏具有长远的影响。2岁以后进行营养改善往往不能修复因营养缺乏导致的损伤。来源于5个国家的研究数据显示，生命头2年期间而非2岁之后的体重增加，可提高儿童期间学校表现，强调了这个窗口期的关键作用。早期研究对美国家庭收养的韩国孤儿进行了调查，结果显示，在认知测试中的表现不佳同被其收养时的营养状态相关。在2岁以前被收养孤儿其认知测试分数显著高于2岁之后被收养的孤儿。一系列南美洲纵向研究评估了儿童在2岁前严重营养不良对其青春期体格发育及智力功能的影响。仅以在环境和追赶生长方面的改善说明，在早期经历慢性营养不良的儿童遭受不可逆的智力损伤。还有一个新的结局，是生长不良的影响和后期的不成比例的体重的快速增加。这些长远的影响也常被用做胎儿规划概念：胎儿期发育不良、出生时较小及生命早期持续的发育不良，随后在儿童期快速的体重增长，使得其患心血管疾病、中风、高血压、二型糖尿病的风险增加。在24个月之前获得理想的生长发育较为合适；24个月后已是生长不良状态但其后不成比例的增加体重更可能增加超重和过度生长等健康问题的风险。

　　D.T.T.Huynh，E.Estorninos，R.Z.Capeding，etal.Longitudinalgrowthandhealthoutcomesinnutritionallyat-riskchildrenwhoreceivedlong-termnutritionalintervention.JournalofHumanNutritionandDietetics，2015，pp.8-10.

　　三、口服营养补充及（OralNutritionSupplement，ONS）有助于营养不良儿童维持正常生长发育

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　　过去20年来，菲律宾儿童的营养不良率有所下降，但发育迟缓仍是其存在的主要问题之一。

　　儿童营养不良的原因同其他发展中国家类似，包括不恰当喂养方式所致的膳食摄入不足、社会经济地位低及不健康的家庭环境。幼儿阶段的营养不良关系到人力资源情况，如成年时身高降低、教育水平低、生产力降低，同时伴随着慢性病的增加。此外，对菲律宾0-5岁儿童进行的一项全国范围内代表性的数据分析结果显示，由于营养不良导致的儿童总死亡风险为46%，其中93%同轻度到中度营养不良相关。儿童营养不良的治疗目的在于改善其能量和营养素摄入以提高生长追赶。对家庭食物进行膳食指导是对营养不足儿童进行治疗的一部分。对营养不足的儿童进行短期口服ONS的获益的报道已较完善。但之前，对于存在营养不足风险的儿童长期进行ONS是否对于远期纵向生长和健康状况有所获益并未报道。

　　基于此，研究人员设计了为期48周的前瞻性、单组、多中心试验，观察ONS对36至48月龄存在营养不足儿童体重和线性生长的影响。共选择了200名3-4岁营养不足（WHP在5到15之间）或位于正常生长范围底端（WHP在15到25之间）的儿童来观察。在研究开始时、第4周时和第8周时为其家长提供膳食指导建议。ONS：每天两杯，分两次引用，上午和下午的甜点时间或临睡前。采用的是小安素（雅培，菲律宾达义市），每天两杯共提供450kcal热量、13.5g高质量蛋白质、17.7g易消化脂肪和59.4g碳水化合物和28种维生素和矿物质，可满足菲律宾儿童约30%到50%的能量和微量营养素的需要量，同时含嗜酸乳杆菌、双歧杆菌和FOS低聚果糖。在研究开始时，第4、8、16、24、32、40和48周时，采用24小时膳食回顾法记录身高、体重及膳食摄入；采用视觉模拟评分法评估体力活动水平和食欲。整个研究期间收集记录急性疾病病情及天数。研究结果：在研究开始时，研究对象平均年龄为41.2月龄，50%为男童。身高别体重百分位数在实验开始的4周（分别为12.1和12.8百分位，P<0.0001）有最显著的增加，同时始终高于基线时的水平（P<0.0001），从第4周开始保持相对稳定水平。年龄别身高百分位数随着时间而稳步提高，且从第24周（P<0.0001）开始显著高于基线时的水平。食欲及体力活动分数在所有时间点均高于基线水平（P<0.0001）。从第16周开始，疾病天数下降（P<0.0001）。重复测量资料的协方差分析显示，父母的受教育水平、性别为男性、基线身高别体重百分位数同体重和随时间的线性增长有显著的相关性。因此，研究证实了，初始的膳食指导及持续的ONS补充干预可以帮助有营养不良风险的儿童在追赶生长后维持正常生长发育。

　　通常来说，营养干预以中重度营养不良而非轻度营养不良的儿童为目标居多，这是由于可能存在体重增加过多的风险。该研究证实，以营养不足风险儿童为目标，采用初始膳食指导结合后续ONS这种干预模型可以安全有效地改善5岁以下儿童的营养状态和健康状况安全。

　　D.T.T.Huynh，E.Estorninos，R.Z.Capeding，etal.Longitudinalgrowthandhealthoutcomesinnutritionallyat-riskchildrenwhoreceivedlong-termnutritionalintervention.JournalofHumanNutritionandDietetics，2015，p.10.

　　临床研究证实ONS膳食可充分提供生长发育所必需的能量和营养素。在评估营养干预的有效性时，相较于单独以体重增加来判定，身高增长是评价营养干预更为有效的指标。这是由于体重增加仅仅是机体正能量平衡的结果之一，膳食中的必需营养素有助于骨骼和瘦肉组织的综合发育，身高也会随之增长。

　　这些营养素被定义为“成长营养素（growthnutrients）”，包括组织形成和参与所有生化反应，缺少这些营养素会抑制生长。在现有的营养干预措施中，利用家庭食物和膳食指导来治疗儿童营养不足被认为是首选方案，虽然这些方法在发展中国家有一些缺点。除了难以达到食物多样性以外，以植物性食物为主相对会摄入较多的抗营养成份，铁、锌和维生素A这些营养素的生物利用度偏低，以及无法摄入动物性食物中的一些活性成份。这些缺点造成了仅仅依靠家庭食品进行膳食指导来帮助营养风险儿童获得足够的体重和身高增长是很困难的。

　　此外，在实验结束时，根据判断标准仅1名儿童（0.5%）被定义为超重。

　　建议将0.67Z-评分变化幅度作为生长过快导致肥胖的危险因素之一。评分变化幅度是基于在生长曲线第25、50和75百分位数之间的变化程度来评估的。按照这个定义，研究儿童在干预开始4周时（0.26Z评分或第5.5百分位数及0.39Z评分或第12.2百分位数），认为其体重增加值是安全的，同时能够帮助具有营养风险的儿童恢复正常生长状态。

　　目前的研究中，基线时的营养状态男性比女性更好，此外，在研究期间，男性身高别体重及年龄别身高百分位数比女性增加更为明显；我们观察到，在研究期间，受试者疾病天数显著减少，食欲及体力活动评分显著升高。尽管如此，ONS提供了至少50%的维持和改善免疫系统至关重要的营养素，例如锌、维生素E、维生素A和硒，尤其在儿童对ONS干预有高度依从性时候。

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　　众所周知，儿童期的营养缺乏对其生长发育和健康状况都有负面影响。

　　另一项为期48周的单组、长期、干预试验中，已经报道过ONS和膳食指导对有营养风险的菲律宾儿童追赶生长和发育维持的有效性。目前的分析旨在评估ONS对营养素充分性、膳食多样性、食物摄入和纵向发育的作用。选择200名3-4岁的，身高别体重百分位数在第5至25（WHO生长发育标准）的儿童，每日摄入ONS（450ml），可提供450kcal（1880kJ）及至少50%的微量营养素。分别在基线第4、8、16、24、32、40、48周时测量其体重、身高及采用24小时膳食回顾法评估其膳食摄入。计算营养素的充分性和膳食多样性分数（DDS）。采用广义估算方程来评估总营养素摄入、DDS、ONS依从性和社会人口学因素对纵向发育的影响效果。从基线开始至基线后每个节点的随访发现，儿童能量、蛋白质、铁、钙和一些维生素的摄入百分比显著改善，大部分营养素达到100%。从基线时开始DDS提高并在第16周时具有显著改善（P<0.01）。男童、总能量摄入和父母的职业同身高别体重百分位数的增加相关（P<0.05），而父母教育水平高和ONS的依从性，则与年龄别身高百分位数随时间的增长显著相关（P<0.05）。长期的ONS干预并未影响常规食物的摄入，同时促进菲律宾儿童获得充足营养，促进生长发育。

　　DieuT.T.Huynh，ElviraEstorninos，MariaRosarioCapeding，etal.Impactoflong-termuseoforalnutritionalsupplementonnutritionaladequacy，dietarydiversity，foodintakeandgrowthofFilipinopreschoolchildren.JournalofNutritionalScience，2016，5：p.7.

　　四、总结

　　综上所述，以上的多项研究证实了ONS在改善儿童营养不良方面的重要作用。小安素的相关研究也证实了，对营养不良婴幼儿进行的干预对其生长、机能及健康结局有显著的益处。此外，在评估ONS对儿童营养状态的影响时，应考虑到多种因素，包括食欲抑制、日常食物摄入的替代及干预的依从性，尤其需要重视饮食行为的纠正。同时，应密切监测干预时患者的状态，以保证ONS的临床结局和成本效益。