小儿胸闷的临床诊断思路！

　　小儿胸闷的临床诊断思路！

　　胸闷是一种非特异的临床症状，主观感受往往表现为胸部憋闷感，主诉憋气、透不过气来、似乎有重物压在胸口、前胸紧缩感等，描述十分多样化，有时患者欲通过深呼吸来缓解，还可表现长出气。胸闷可以是功能性的表现，也可以出现在器质性疾病中，与其相关的疾病谱涉及全身多个系统，需仔细鉴别。由于胸腔与心脏、大血管等重要脏器关系密切，胸闷的出现容易引起患儿家长的紧张；实际上，小儿胸闷所提示的情况与成人有所不同，在多数情况下并非由心血管疾病引起，但患儿年龄越小越应注意器质性疾病的可能。

　　一、引起胸闷的器质性疾病由于器质性疾病是亟待诊断和治疗的，因此对于胸闷的患儿应注意首先除外器质性疾病，而不能因为功能性因素较为常见而小视这一症状。对于疾病的鉴别，详细的病史询问和查体是最主要的，必要时辅以一些辅助检查。

　　1.心血管系统疾病在胸闷患儿的病因中仅占很少一部分。一些关于儿童胸闷及其相关症状（胸痛、长出气）病因的统计发现仅有1%一15%（报道不一）的此类患儿有心血管系统的异常。这些异常主要包括心脏结构的异常、心肌的病变及各种心律失常。

　　（1）心脏结构的异常包括各种先天性心脏病（先心病），尤其是可引起缺氧的右向左分流的先心病以及引起冠脉供血不足的先心病，如法洛四联症、主动脉瓣狭窄、冠状动脉起源异常等。后天因素（风湿热、感染性心内膜炎、心脏手术）所致的心脏及血管病变（尤其累及瓣膜、冠脉），引起冠脉（体循环）供血不足或后述心律失常时，亦可以胸闷为主诉。在此特别指出有川崎病病史，尤其有冠脉扩张及冠状动脉瘤形成史的患儿，出现胸闷的表现时要注意继发冠状动脉狭窄的可能，目前认为巨大冠状动脉瘤的持续存在（尤其内径>9mm)者几乎100%继发冠状动脉狭窄，因此这类患儿应及早诊治，防止心肌梗死的出现。总之，对可疑心脏结构异常的患儿在询问中需注意相关病史的采集，注意有无先心病史（询问喂养、青紫、活动耐力等），有无发热或感染史、川崎病史、心脏手术史，胸闷发生与其有无时间先后关联，以及胸闷的诱因（此类患儿往往为剧烈活动后）；查体时注意心脏杂音及心界的大小。超声心动图在此类患儿有较大的诊断意义。川崎病患儿必要时应行冠脉造影。

　　（2）心肌病变心肌病患儿晚期心脏射血分数下降，心肌本身亦供血不足，有效循环量减少，患儿也可出现胸闷、乏力等非特异症状。此类患儿起病隐匿，年龄小者注意代谢性心肌病，年龄大者注意原发性心肌病及炎性心肌病可能。心肌炎是各年龄段均需注意的病因，也是最容易被考虑的病因，因为胸闷可以是其惟一临床症状，但诊断时一定要慎重，依诊断标准严格把握，切忌仅凭胸闷及轻微的心电图或心肌酶改变诊断心肌炎。动脉粥样硬化引起的冠心病在儿童也可见到，对于肥胖、有高脂血症及心血管疾病家族史的患儿应注意排除。

　　（3）心律失常心动过速及心动过缓均可引起胸闷的感觉，诱因可不明显，常伴心悸、大汗、面色改变等，甚至出现晕厥。出现胸闷往往提示该心律失常已引起血流动力学的改变。小儿以阵发性室上性心动过速最常见，症状突发突止，但很少危及生命。室性心动过速（包括长QT综合征引起尖端扭转室速）也可仅表现为发作性胸闷，但频繁发作往往提示病情严重，有猝死的危险。查体时应仔细辨明心律及心率情况，胸闷患儿应常规行心电图检查，必要时还要行Holter．以及相关的病因学检查。

　　2.呼吸系统疾病胸闷伴咳嗽、呼吸困难往往提示此类病因。支气管哮喘是需要首先排除的，除胸闷外，咳嗽、喘息、喉鸣、气短也是哮喘常见的症状，常见的诱因为感染、运动及接触特殊过敏原等，既往发作史、过敏史及哮喘家族史对诊断将有提示意义。查体可见呼吸增快，在胸闷发作或间歇期都可能在肺部听诊闻及哮鸣音。另外，气管、支气管先天发育异常，各种原因引起的胸腔积液，气胸、异物吸入等也可引起胸闷。对于伴有呼吸道症状及体征的患儿可行胸片(必要时做胸部CT)检查。

　　3.消化系统疾病以胃食管反流最为常见，可表现为胸闷、胸痛、胸骨后烧灼感、反酸，有的还可表现为慢性咳嗽。症状与进食及体位有一定关系，可伴有消化性溃疡的病史。24小时食道pH值及压力检测是主要的诊断方法。除此之外，如胃、十二指肠溃疡、胆囊炎等也可以胸闷为非特异症状。

　　4.其他纵隔肿瘤、肿大淋巴结、甲状腺及血管环压迫气管，也可致胸闷，逐渐加重。对年龄较小的患几尤应注意。

　　二、引起胸闷的非器质性疾病

　　1.直立不耐受属于功能性疾病。是指在直立后出现一系列不适，包括头晕、黑曚、视物模糊、胸闷、心悸、面色苍白、震颤，甚至晕厥，而平躺后症状缓解的临床表现。主要类型有血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压及自主神经功能障碍等等。这类患儿没有器质性疾病的基础，多见于11岁左右及进入青春期的孩子，女孩多于男孩，诱因可为持久站立、体位变化、环境闷热，也可为感染后，平卧及休息可缓解，反复发作，有些孩子有晕车史，10%左右的孩子有家族史。对于主诉胸闷的孩子，在除外器质性疾病之后，有上述特征的孩子应行直立试验或直立倾斜试验(bead-uptilttest，HUT)加以确诊。

　　直立试验对设备要求低，在普通门诊即可进行。对考虑直立不耐受的患儿可作为首选。部分体位性心动过速综合征和直立性低血压的患儿可能由此协助诊断。具体方法：让患儿安静平卧10分钟，测量患儿基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位，站立10分钟内动态测量患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状、晕厥发作。

　　当直立试验阴性时，可酌情进一步行HUT。HUT是直立不耐受诊断中的重要客观检查手段，包括基础直立倾斜试验（baselinehead-uptilttest，BHUT）和药物激发的直立倾斜试验，如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验(sublingualnitroglycerin-provocatedhead-uptilttest．SNHUT)。BHUT：试验前3天停用一切影响自主神经功能的药物，试验前12小时禁食，试验环境要求安静、光线暗、温度适宜。应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。患儿仰卧10分钟，记录基础动脉血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜60°，直至出现阳性反应或完成45分钟的全过程。SNHUT：在基础直立倾斜试验基础上，若完成45分钟试验时，患儿的反应仍为阴性则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug/kg(最大量不超过300ug)，再持续观察至出现阳性反应或舍药后20分钟，含药后动态监测动脉血压、心率，并动态描记心电图。

　　2.精神心理因素导致胸闷这一原因在年龄稍大（尤其学龄期后）的孩子并不少见，虽然对胸闷并无确切统计资料，但关于胸部不适（主要指胸痛）的研究显示，有至少27%的患儿是由精神心理因素引起的；而抑郁症的患儿中有13%-22%主诉胸痛等躯体症状。这些患儿多有一定的生活事件为诱因，女孩多见，对自己较为关注，可表现精神恍惚、情绪不稳、寡言少语等，胸闷发作没有固定诱因，查体及各项辅助检查均不能发现病因。对这类孩子应建议其于心理咨询门诊就诊。

　　3.其他在空气不流通、环境相对密闭的空间中时间过长可产生胸闷；过度通气后（如剧烈哭闹后）引起的碱中毒可致冠状动脉收缩，可产生胸闷、胸痛等不适；在诱因去除后均可迅速缓解。

　　总之，胸闷是一种非特异的症状，虽涉及多种心血管系统疾病，但在儿童其病因大多为良性，需重视并仔细鉴别。正确认识胸闷，可使器质性疾病及早发现并得到适宜的处理，非器质性疾病得到明确的诊断和必要的治疗。