小儿病毒性心肌炎病原学检测及其评估！
可引起心肌炎的病原微生物以病毒最为多见。明确心肌炎的毒病原对心肌炎诊断、治疗和预后评估有很大作用。引起病毒性心肌炎（VMC）的病毒种类很多，其中以柯萨奇病毒B组（CVB），腺病毒（ADV），巨细胞病毒（CMV），微小病毒B19（PVB19），流感病毒（HIV），丙肝病毒（HCV）等最为常见。近年来，由ADV引起的VMC增加很快，已超过CVB。
一、病毒病原检测方法进展
近年来病毒的实验室检测方法发展很快。以下简要介绍与临床有关的问题。
1.病毒培养传统的细胞培养是病原诊断金标准，但对标本储存和运送要求很高。检测时间较长（一般为3～11d）。此外，一种细胞常只对某几种病毒敏感。对于一个未知病原的标本需要同时在多种细胞中进行接种培养。近年来开展的离心细胞培养法和混合快速细胞培养法，一份标本可用于检测多种病毒，病毒检出时间缩短到24h，并且提高了病毒检测敏感性。
2.病毒抗原检测常用的有免疫荧光法和非免疫荧光法。近年来，国外研发了多种快速抗原检测试剂盒，只需15～30min即可得到检测结果。
3.病毒抗体检测病毒特异性抗体IgM在感染数天后增高，可持续一段时间，一般为1～2个月，代表病毒感染急性期；病毒特异性抗体IgG于病毒感染后期出现，持续数月至数年，代表病毒感染恢复期或以前曾有感染。
4.核酸检测
单一靶标核酸检测近年来开展的有：（1）实时定量荧光PCR（RT-PCR），特异性和敏感性高；（2）环状介导等温扩增技术（LAMP），目前尚处于研究阶段，应用前景良好。
多靶标核酸检测通过添加多对引物和不同荧光标记的探针，一个标本可同时进行多种病毒核酸检测。
充血性心衰急性发作病人的病毒性心肌炎病理图像
二、检测不同部位标本的临床意义评估
1.心肌心肌活检所取得心肌标本进行病毒检测对VMC病毒病原诊断的意义最大，但近年来发现存在以下几个问题：
（1）取得心肌标本有难度由于心肌活检需要一定设备和技术条件，并可引起心包积血、心室出血、Ⅲ度房室传导阻滞等并发症，我国只有少数大医院在科研时进行此项检查。
（2）除VMC以外其他心肌疾病也可检出病毒，1994年柯碧波等报告4例扩张型心肌病（DCM）患儿心内膜活检（EMB）均检出病毒RNA。2000年Androlettic等发现DCM患者心肌中36%有病毒基因，冠心病患者心肌中有33%有病毒基因，甚至在少数正常儿童心肌中也可检出病毒。作者综合1993～1997年11篇文献报告578例DCM患者心肌中检出肠道病毒110例，占18.4%；458例心肌炎患者中检出肠道病毒84例，占8.3%；正常人233名检出肠道病毒11例，占4.7%。1993～1997年另有5篇文献报告392例DCM患者检出CMV35例，占8.9%，380例VMC患者检出CMV21例，占5.5%，正常人153名检出CMV2例，占1.3%。因此，除VMC外，其他心肌疾病甚至健康人的心肌中也可检出病毒，这显著降低了心肌炎患儿行EMB检测病毒的价值。
（3）VMC患儿心肌中病毒检出率过低2003年Bowles等报告临床诊断为VMC患者，心肌组织学符合Dallas标准的只有17%，病毒检出率只有11%。虽免疫组化和PCR技术的改进，使VMC心肌中病毒检出率有所提高，但仍低于50%。
综上所述，由于VMC患儿心肌中病毒检出率低，而其他心肌疾病甚至健康人群心肌中也可检出病毒。因此，VMC患儿心肌中检出病毒的方法虽是检测病毒病原的金标准，但临床应用价值受到很大限制。目前国外也不是每个临床诊断为VMC患儿都作EMB。我国由于条件限制，尤其如此。
2.血液中检测病毒抗原或抗体20世纪90年代，用PCR方法检测心肌炎患儿血液中病毒RNA片段曾广泛开展，但其阳性率不高，且假阳性率较高，因此近年来已不再使用。20世纪80年代检测心肌炎患儿血中CVB抗体＞1∶128或检测2次（相隔2周）CVB抗体IgM滴度增加或减少4倍以上，可认为心肌炎是CVB感染所致。近年来发现有些病毒，如CVB、ADV心肌外感染很常见。因此，心肌炎患儿只有血液中检出HIV、CMV、HCVIgM抗体可以诊为心肌炎系上述病毒感染所致。血液中检出其他病毒抗体，不能认为心肌炎系上述病毒所致。
三、1999年修订的我国小儿心肌炎诊断标准（以下简称1999年标准）病毒病原诊断存在的问题
1999年诊断标准在病原学诊断参考依据中提出：有下述3项之一者结合临床表现，可考虑心肌炎系该病毒所致。（1）自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同种抗体滴度较先前血清升高或降低4倍以上。（2）病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。（3）用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。从近年来研究结果来看，只有上述参考依据，并不能认为心肌炎系该病毒所致。此外，诊断标准中应增加心肌炎患儿如同时有特殊临床表现的病毒疾病，如手足口病、水痘、腮腺炎、轮状病毒肠炎等，可认为此心肌炎即为该病毒感染所致。
心肌淋巴细胞浸润
四、VMC病毒病原治疗建议
心肌炎如能确定其病毒病原，对治疗有重要价值，但EMB在我国广泛开展有困难，且即使作了EMB，病毒检出率也不超过50%。血液中病毒抗原、抗体检测不能作为病毒病原诊断标准。在上述情况下，不能明确病毒病原的心肌炎患儿，如为暴发型，可使用静脉注射丙种球蛋白，因其既可抑制大多数病毒，又可调节免疫功能，有良好疗效。对一般心肌炎患儿，病程在1个月以内可使用利巴韦林。因其对心肌炎最常见的病毒病原ADV有良好疗效，对CVB也有一定疗效。如心肌炎病程已超过1个月，不必再使用抑制病毒药物，因VMC患儿病程超过1个月，病毒复制已停止，不必再使用抑制病毒药物。
本品用于下列疾病的辅助治疗： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3.癌症的综合治疗：能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
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健客价： ￥351.用于改善冠心病的心绞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的辅助治疗。 2.亦可用于改善脑梗死、脑出血等引起的脑缺氧症状。
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健客价： ￥31益气养心，安神止悸。用于肝肾不足，气血亏虚所致的心悸、胸闷、胸痛、气短乏力、失眠多梦、自汗、盗汗、心烦；病毒性心肌炎、冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价： ￥25.5临床可用于辅助治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂；免疫缺陷病(如湿疹，血小板减少，多次感染综合症及慢性皮肤黏膜真菌病有一定的疗效)
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健客价： ￥38临床可用于辅助治疗抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹,流行性乙型脑炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等)；对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂；免疫缺陷病(如湿疹，血小板减少,多次感染综合症及慢性皮肤粘膜真菌病有一定的疗效)。
健客价： ￥15用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗；本品可用于湿疹、血小板减少、多次感染综合症、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
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健客价： ￥24临床可用于辅助治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染（如带状疱疹，流行性乙型脑炎，白色念珠菌感染，病毒性心肌炎等；对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂；免疫缺陷病(如湿疹、血小板减少、多次感染综合征及
健客价： ￥14用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗（如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗；本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合征、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客价： ￥40本品用于下列疾病的辅助治疗： 1．心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2．肝炎，如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3．癌症的综合治疗，能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
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