儿童消化道出血？

　　消化道出血？

　　消化道出血是临床常见的问题之一，是病死率较高的重要消化道疾病，一直受到广大患者和临床医生的关注，也是专家学者不断研究和探讨的重要课题，因而其临床诊治水平得以不断提高。消化道出血可来自上消化道也可来自下消化道，可以是隐匿性的，也可能是原因不明的，尤其后两种出血的临床诊治仍存在一定难度。上消化道出血更为常见，约是下消化道出血的5倍，这在男性和中老年患者尤为明显。在病因方面，长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）特别是阿司匹林，以及胃肠道血管畸形、门脉高压等所致消化道出血所占的比例日益增高。目前对消化道出血的临床研究主要集中在：确定出血的来源和部位、及时终止活动性出血的措施、最大限度地减少潜在的可能异常进展及合并症、预防再出血。

　　一、上消化道出血的少见病因

　　引起上消化道出血的常见病因仍是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂。而少见病因包括十二指肠憩室、胃切除术后吻合口炎出血、胃息肉、Mallory-Weiss综合征、上消化道少见恶性肿瘤、主动脉消化道瘘、胃黏膜血管畸形、胃右动脉瘤、食管黏膜剥离、肝胆胰腺出血、血管炎、钩虫病等，仅占上消化道出血的5％左右。

　　二、NSAIDs的消化道损伤及防治

　　NSAIDs所致的严重消化道并发症主要为消化道出血、穿孔及胃排空障碍。防治NSAIDs相关的消化道并发症要从以下几个方面考虑：（1）尽量避免使用NSAIDs；（2）尽量减少用药剂量；（3）选择具有较小胃肠道反应的非选择性环氧化酶抑制剂；（4）识别易感高危人群；（5）使用高选择性环氧化酶抑制剂，如塞来昔布；（6）适当使用抑酸药或胃黏膜保护性药物，如质子泵抑制剂（PPI）、米索前列醇；（7）根治幽门螺杆菌感染等。

　　三、隐源性下消化道出血（OLGIB）

　　结肠镜检查是首选的诊断和治疗兼顾的检查，推荐在就诊12h内实施。小肠是50岁以下OLGIB患者最多见的出血部位，因此OLGIB且胃镜、肠镜检查阴性者有必要进行胶囊内镜和（或）小肠镜检查。

　　四、粪便潜血试验的临床应用

　　粪便潜血试验主要用于检验肉眼不可见的少量出血，主要有化学法和免疫法两种。采用联合免疫法既可避免化学法的假阳性问题，又可筛出胶体金试纸条由于后带反应和血红蛋白被消化而出现的假阴性反应，提高对消化道出血的检出率。转铁蛋白检测作为消化道出血的补充检测手段十分必要和重要，可作为筛检消化道出血更理想的新方法。在筛查结肠癌时可选用联合免疫法，并结合粪便脱落细胞检测、癌胚抗原、粪便DNA检测以提高检测阳性率。

　　五、胃肠道血管畸形

　　胃肠道血管畸形是消化道最常见的血管异常病变，病变可位于整个消化道。上消化道少见，下消化道多见。其诊断主要依靠内镜检查、血管造影似及核素扫描等，确诊需依靠术后病理检查。内镜具有诊断和治疗的双重作用，但由于血管畸形往往为多发病灶，因此内镜下局部治疗往往复发率较高。手术切除病变部位也是可选的治疗方式之一。

　　六、肝硬化出血相关预测因子

　　目前用于预测食管静脉曲张破裂出血（EVB）的方法很多，但缺乏统一的预测标准来指导临床。运用无创、安全的影像检查技术来预测EVB既可以减少患者的痛苦，又可以在检查的同时发现相关脏器的其他病变。实验室检查是肝硬化诊断与鉴别诊断不可缺少的重要方法，简单易行。肝硬化EVB的危险因素预测需要从多方面综合考虑。

　　七、套扎法预防静脉曲张出血

　　静脉曲张和静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压最直接的并发症，是最常见的致死原因。预防静脉曲张出血非常重要。虽然一级预防通常以非选择性B受体阻滞剂为主，但内镜下静脉曲张套扎术（EVL）与其疗效相当。随着内镜设备及内镜技术的发展，EVL术后严重的并发症越来越少，对于中、重度静脉曲张并有高出血风险的患者，EVL已被推荐可以作为首选方法。不推荐以非选择性B受体阻滞剂联合EVL预防首次静脉曲张出血，因为联合治疗将增加不良反应的发生，且疗效与单用一种治疗相比并无差异。

　　八、门脉高压性胃肠病的新观点

　　门脉高压性胃病（PHG）是一个内镜术语，诊断依据内镜下所见作出，PHG的治疗主要集中在降低门脉压力上。门脉高压性肠病（PHE）主要表现为肠黏膜血管扩张、蜘蛛痣样改变和静脉曲张等。PHE的治疗主要是针对门脉高压及并发症的处理。