经骨髓输液——便捷安全的输液方式？

　　经骨髓输液——便捷安全的输液方式？

　　经骨髓输液(intraosseousinfusion，IOI)是一种在特殊情况下建立的紧急输液方法，是利用长骨骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环，主要用于急诊大抢救和心肺复苏。无论平时还是战时，抢救创伤失血性休克的过程中，迅速建立输液通道，快速补液扩容均是抢救成功的关键。但由于休克状态下周围循环衰竭，末梢静脉塌陷，常常因无法建立输液通道而延误抢救时机，因此建立静脉替代途径进行给药是抢救的关键。而骨髓腔在血容量减少或周围循环衰竭时并不萎陷，建立骨髓通道进行骨髓输液作为一种有效的输液方式，已被国外急救组织广泛采用。

　　在第二次世界大战中，IOI就在美军战地医疗救治机构广泛使用，被视为一种救治严重伤员的标准措施。但是这种先进技术的成功经验并未能从部队传播到地方，加之静脉输液方法的进步，IOI一度销声匿迹。直到1984年印度霍乱流行，IOI再次验证了奇迹。美国的James医生撰写了《Mykingdomforanintravenousline（我的静脉通路王国）》评论，开始倡导IOI并首先被儿科纳入高级生命支持项目。1986年美国心脏病协会（AHA）正式批准将IOI技术列入急救复苏程序当中。

　　AHA、欧洲复苏委员会（ERC）、国际复苏联络委员会（ILCOR）在2000版指南中表述：骨髓腔血管是一个安全、有效的血管通路，与中心静脉达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少，是抢救心脏骤停的标准方法。

　　骨髓输液的适应证由于骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放，而且骨内血窦具有较大的通透性，这为IOI和给药提供了解剖基础。凡无法或不能建立静脉通道进行静脉输液者，均为IO方法的适应证：（1）非常规输液通道，仅在紧急情况下一时无法获得其他静脉输液通路时选用；（2）＜8岁患儿出现休克或心跳濒临停止，经过数次周围静脉穿刺未能成功建立静脉通路者；（3）在上述情况下在给予实施所有输液方法后均失败者。

　　骨髓输液的禁忌证IO并无绝对的禁忌证，骨质疏松症及成骨不全曾作为IOI的禁忌证，但现在并不认为是绝对禁忌，而唯一禁忌的是在有感染的部位进行骨针穿刺，所幸穿刺的部位有多处可供选择。

　　部位的选择文献报道较多的是胫骨、髂骨、胸骨等，但也有根据不同经验所确定的穿刺部位如肱骨、股骨、胫骨内髁等。6岁以下儿童最适合的穿刺部位是胫骨粗隆下方1-3cm，可避开骨骺生长板。

　　输液速度IOI用于急救是安全有效的。在与静脉通道的比较研究中，在加压情况下对低血容量休克的纠正中，IOI组和静脉输液对照组的动脉压、中心静脉压、心输出量、肺动脉楔压的恢复无区别，而对各种IOI装置置管时间研究结果表明，骨内输液置管时间小于静脉插管时间。为了保证输液速度，可加压输入，甚至采用双侧输入。在加压的情况下，IOI的速度达到原速度的几倍，可以成功地用于抢救低血容量休克患者。有报道称最快可达到56ml/min。

　　骨髓腔血管造影

　　并发症IOI的并发症并不多见。最常见并发症是穿刺部位以及皮下和骨膜下液体外渗导致液肿，发生率为0.7%，若外渗药物带有较大的刺激性，易致局部炎症或感染，甚至组织坏死。骨髓炎的发生率更低；骨折罕见发生。偶有骨膜下输注、误入关节内、局部皮肤感染、骨针松动、骨针断裂、婴儿生长板损伤、脓毒症以及潜在脂肪栓塞等报告。另外高渗溶液可引起骨髓坏死和纤维蛋白沉积，骨膜反应增加，但仅限于注射处直径0.6cm的范围内。

　　可输注的药物：（1）常用液体如葡萄糖溶液、生理盐水、碳酸氢钠、甘露醇、右旋糖酐等；（2）血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等；（3）呼吸兴奋剂如尼可刹米、山梗菜碱等；（4）抗心律失常药物如利多卡因、地高辛、阿托品等。至于骨髓腔能否输血、红细胞通过骨髓腔后会不会被破坏等还有待进一步的研究。

　　IOI技术已作为急救培训的一项常规内容，而国内应用较少。胫骨骨髓腔穿刺方法简单，成功率高，是儿科急救如重度脱水、休克时液体复苏时一种有效、安全的静脉替代途径。IOI具有以下优点：（1）建立输液通道迅速；（2）静脉内使用的药物均可经骨髓内应用；（3）能经骨髓内加压快速输液；（4）骨髓穿刺可作为检测标本采取的途径。因此普及IOI技术，对于院前急救、重大灾难事故的抢救及战伤救治具有十分重要的意义。