电除颤技术在儿童CPR中的应用！

　　电除颤技术在儿童CPR中的应用！

　　利用除颤仪对某些发生严重快速性异位性心律失常的心脏实施电击，借以消除这些心律失常．称作电除颤（也叫电复律）。在电除颤时。除颤仪释放强大的瞬时电脉冲，使全部心肌在同一时间完成除极，导致心律失常的异常兴奋灶及折返环被完全“消灭”。全部心肌在瞬问处于心电静止状态。这样窦房结就获得了重新主导心脏节律的机会。

　　体外电除颤有同步与非同步两种模式。同步电除颤，习惯上称之为“同步电复律”，即除颤仪的电脉冲释放由患者心电R波所激发，以使其恰好落在R波的降支上，从而避开心肌的易损期。同步电复律适用于心房颤动（房颤）与心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）与室性心动过速（室速），并且伴有血液动力学障碍。如果除颤仪的电脉冲释放与患者心电R波无关，即不是由R波所激发，则称为非同步电除颤，习惯上简称“电除颤”。非同步电除颤的适应证主要是心室颤动（室颤），也包括室颤的前奏心室扑动（室扑）或无脉性室速。室颤、室扑或无脉性室速是致命性心律失常，必须在极短时间内将其消除，故它们是非同步电除颤的紧急适应证。

　　一、除颤仪相关知识简介

　　伴随着微型计算机技术的发展，近20多年来．医学工程技术人员致力于除颤仪的小型或微型化与自动化的研究与开发。其成果包括植入型心律转复除颤器(ImplantableCardioverterDefibrillator，ICD)与自动体外除颤仪(AutomatedExternalDefibrillator，AED)。特别是20世纪90年代以来，AED在一些国家甚至进入了公众推广普及阶段。除颤仪的电路结构包括充电电路(含电源)和放电电路，以及相应的控制电路。在电除颤时，除颇仪先后经历充电与放电两个过程。首先是高压电容器按选定能量水平充电，除颤仪在几秒内将12V电压直接转换成数干伏高电压，使电容存储的能量达到既定水平。之后仪器将根据操作者的指令放电，即通过与人体形成的放电电路，电脉冲由电极板(片)的正极经心脏流向负极，从而完成放电过程。

　　根据除颤仪所释放的电脉冲通过心脏的方向（单向、双向）。电除颤可以分为单相波除颤和双相波除颤。

　　1.单相波除颤根据除颤波型，单相波除颤又分为单相衰减正弦（MonophasicDampedSine，MDS）波型和单相切角指数（MonophasicTruncatedExponential．MTE）波型。MDS波型除颤仪除颧波型类似半个正弦曲线，电脉冲强度是逐渐衰减的；而MTE波型则是急剧下降至基线水平的。目前，临床仍在使用的单相波除颤仪绝大多属于MDS波型除颤仪。单相波除颤主要有两个缺点：（1）需要选择的能最较大，除颤的电流峰值较高，对心肌功能可能造成较明显的损伤；（2）对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。

　　2．双相波除颤在双相波除颤时．双相波除颤仪先后向心脏释放方向相反的双向电脉冲。按照波型，双相波除颤主要以双相切角指数（BiphasicTruncatedExponential，BTE）波型和双相方波型（RectilinearBiphasicWavefornl，RBW）为代表。与MDS波型相比，BTE波形的电流峰值较低，对心肌功能可能造成的损害程度较轻；另外，它能根据人体经胸阻抗的变化，通过某种方式给予补偿，尤其使高经阻抗者的除颤成功率得到保证。RBW则通过所谓“数码电阻桥”技术，自动预先测量人体经胸阻抗，快速调节除颤仪内部的数控阻抗，使总阻抗（机内阻抗+经胸阻抗）保持不变，进而维持除颤电流的相对“恒定”。总的来说，双相波除颤具有以下优势：（1）能够降低除颤的电流阈值，电流峰值较低或电流相对“恒定”，需要的能最也较小，因此对心肌功能的潜在损伤轻微。（2）除颤随经胸阻抗的不同而调整，以维持有效的除颤波形，故对不同经胸阻抗者均有较高的成功率。由于上述优势，双相波取代单相波成为电除颧技术的发展趋势。虽然在体外非同步电除颤时双相波除颤的最佳能量水平尚未确定，但小于200J甚至是360J是安全有效的。

　　3.自动体外电除颤相对于传统的手动（或半自动）除颤仪而言，还有一种具有全自动功能的体外电除颤技术——AED，用于体外电除颤。AED是一种由微型计算机编程与控制、自动化、便携式除颤仪。它具有自动分析心律的功能，能够迅速识别与判断可除颤性心律——室颤或无脉性室速。一旦患者出现可除颤性心律，AED便通过语音提示和屏幕显示的方式建议操作者实施电击。AED使用方便，即使是非专业人员在经过短学时的培训之后也完全可以安全、正确地掌握操作方法。现代的AED大多采用双相波技术，而且除颤的能量水平可以由仪器生产厂家或使用者预先设置。

　　二、儿童CPR中的电除颤

　　现代医学借助“生存链”的概念来说明对心脏骤停做出迅速反应的重要性。所谓“生存链”，就是指决定心脏骤停转归或结局的若干决定性环节。“生存链”主要包括4个环节：(1)早期判断心脏骤停，启动医疗急救服务(EmergencyMedicalService，EMS)系统；(2)早期心肺复苏；(3)早期电除颤；(4)早期高级生命支持。电除颤在整个“生存链”中是一个承上启下的关键环节。目前8岁以上的儿童复苏可采用成人原则，这是充分考虑到患者的身材和年龄，而不考虑院前心跳停止的原因，8岁以上的儿童体重大约有25～30Kg，能承受200J的成人除颤电能（约合6～8J/Kg）。所以8岁以下的儿童电除颤时不采用AED（但可以采用可调节的AED）。

　　美国心脏协会的资料显示，1005例儿童院内心跳骤停中，27%在复苏过程中的某一时刻出现过室颤（VF）或室性心动过速（VT），其中10%为VF/VT引起心跳骤停，15%为继发性VF/VT（即VF/VT出现在复苏过程中），其余2%VF/VT的出现时间不能确定。初始心律为VF/VT者，存活出院率高于继发性VF/VT者（35%/11%）。尽量缩短除颤和按压之间的时间停顿可以最大限度地改善除颤预后，故2010版指南强调除颤前应持续胸外按压，除颤后立即继续CPR，2min后再评估心律是否恢复。

　　在VF/VT儿童中观察到，首次单相能量2J/kg只能使18%～50%的患儿终止室颤，而相同能量的双相电流除颤则有效率可达48%，提示双相电流的电击效果可能优于单相电流。目前尚不清楚婴儿和儿童除颤的最小有效能量和最大安全能量，但现有资料提示较高的剂量可能更有效而且安全。Tibballs等也报道首次给VF/VT儿童双相电流2J/kg除颤，电流量可能不足，3～5J/kg似乎更为合适。Rossano等报告除颤能量＞4J/kg（最大9J/kg）可有效终止儿童和未成年动物的室颤，且不良反应轻微。因此，2010版指南推荐：初次除颤时剂量为2～4J/kg，但为教学方便，可采用首次2J/kg的剂量。对顽固性VF，应提高除颤剂量，第2次及以后除颤应至少达4J/kg，但最高不超过10J/kg或成人剂量。

　　需要特别强调的是，电除颤对电-机械分离是无效的，在查找原因的同时积极的CPR和肾上腺素更重要。

　　综上，电除颤与心肺复苏（胸部按压加或不加人工呼吸）的联合应用是至关重要的，二者的联合被称之为“关键性联合”。所谓“关键性联合”，就是一方面应对心脏骤停者进行心肺复苏。力争尽快对可除颤性心脏骤停实施电击除颤；另一方面，在电击之后还要进行心肺复苏。孤立地看待电除颤的作用是不可取的。事实上，电击之后心脏骤停者往往不会立即恢复灌注性心律，而胸部按压可以维持心肌最低限度的血流灌注；此外，即使第1次电击除颤失败，按压也有助于延长电除颧的“时间窗”。电除颤与心肺复苏的组配或衔接方案是“1次电击+5组心肺复苏”。