热性惊厥！

　　热性惊厥！

　　热性惊厥

　　热性惊厥（febrileseizures，FS）儿科急诊较常见疾病之一，也是小儿时期最常见的惊厥性疾病。该病与体温骤然升高有关，首次发作多于生后6月至3岁间，男性稍多于女性，绝大多数5岁后不再发作。患儿常有FS家族史，系常染色体显性遗传伴不同外显率。

　　一、FS的定义

　　FS的定义至今尚未完全统一，目前在国际上得到广泛认可的FS定义主要有2个：一是1980年美国国立卫生研究院FS共识将其定义为年龄3个月～5岁儿童发生的惊厥，伴有发热，但无颅内感染和其他引起抽搐的原因，并排除既往无热惊厥史。另一个是1993年国际抗癫痫联盟给出的FS定义：＞1个月的患儿出现惊厥伴发热，且排除中枢神经系统感染、既往有新生儿惊厥和其他诱因所致的惊厥，也不符合其他急性症状性惊厥。

　　国内左启华教授提出了FS概念：1个月～6岁儿童起病的有热惊厥，肛温在38℃以上，既往没有无热惊厥病史，不包括急性感染以及脑部其他器质性疾病合并的发热伴惊厥。目前大多数对FS的定义非常接近，仅在发病年龄上有所不同。年龄、发热、惊厥应是FS定义的几个基本要素。

　　近几十年来，普遍认可为，即使FS反复发作，且从发病机制上属于癫痫性发作，但FS仍然不属于癫痫范畴，其主要原因在于其发作仅限于发热时，应归属于急性症状性惊厥。值得注意的是FS和有热惊厥(seizureswithfever，又称惊厥伴发热)是2个不同的概念，后者包括颅内感染和颅外感染2大类，而前者仅是众多颅外感染性疾病中的一种。

　　二、FS的分型

　　通常分为单纯性(典型)FS(simpleFS，SFS)和复杂性(不典型)(complexFS，CFS)。

　　SFS的临床特征：(1)惊厥呈全面性发作，通常为全面性强直阵挛发作；(2)发作持续时间不超过15min；(3)惊厥发作出现于热程初起的24h内且无反复发作，即在1次热程中仅发作1次；同时具备以上3个条件方能诊断为SFS。

　　CFS的临床特征：(1)长程发作(持续时间≥15min)；(2)丛集式发作(一次热程中尤其是在24h内反复发作≥2次)；(3)局限性发作和(或)伴有发作后神经系统异常，如Todd氏麻痹；(4)既往有神经系统损伤病史，如脑性瘫痪或发育落后。具备上述任一条便可归类于CFS。

　　FS持续状态(febrilestatusepilepticus，FSE)是指一次FS持续时间＞30min或反复FS持续时间＞30min，发作间期意识不能恢复，即符合FSE的经典定义。一般认为是CFS的一种特殊表现形式。

　　三、影响FS复发的危险因素

　　既往认为，影响FS复发的危险因素主要有：（1）首次发作年龄≤15个月或18个月；（2）一级亲属中有癫痫病史；（3）一级亲属有FS病史；（4）首次发作呈复杂型；（5）首次发作时体温＜40℃。近年来的研究再次确认了危险因素（1）（3）及（5）：其（1），首发年龄＜12个月者，以后至少有50%出现1次复发；首发年龄≥12个月，复发率为30%。其（3），有FS家族史，尤其是母系亲属有FS病史的患儿复发率高。其（5），首次发作时的相对低体温也是已被认可的FS复发因素，具体温度在不同研究中有不同定义。发生FS时体温越高，复发率越低。体温38.3℃、39.4℃和40.5℃时发生FS的患儿，1年内复发率分别为42%、29%和12%。近年研究发现，癫痫家族史对FS复发影响甚微；另外复杂型不是FS复发的高危因素。但是，首次FS发作持续时间较长者，倘若再次发作可能会持续较长时间。目前认可的FS复发的危险因素还有FS发作前较短的热程。越来越多研究认为，惊厥前发热时间越短，惊厥复发率越高，具体时间在不同研究中略有差异。发热1h内、1～24h和24h以后发生FS者，其FS复发率分别为44%、23%和13%。围生期异常与FS复发有直接关系：Apgar评分低或有NICU住院病史者，日后FS复发率达65%，而围生期正常者为39%，提示新生儿期脑损伤或神经系统发育异常可能引起FS反复发作。

　　四、防治与预后

　　1.惊厥发作现场急救多数FS持续时间不超过5min，可自行停止。如果惊厥发作持续超过5min，没有适当的止惊治疗其很难自行缓解。国外推荐劳拉西泮0.1mg/kg作为止惊首选药物。虽然其起效（2min）比地西泮（30s）慢，但持续时间（12h）显著长于地西泮（20min），副反应更小，耐受性更好，需补用其他止惊药物更少。地西泮直肠制剂及咪达唑仑/劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仑颊黏膜制剂都是院前急救较好的选择。但目前国内尚无此类剂型。在建立静脉通道前，10%水合氯醛灌肠仍是目前国内一种较实用的初始止惊方法。（注：水合氯醛灌肠止痉作用现在越来越受到质疑。）

　　2.预防用药既往认为FS发作次数与预后相关。因此主张预防用药减少惊厥复发或防止转变成癫痫。根据复发与转变为癫痫的危险因素可给予短程用药或长程用药。到目前为止，大量长时间随访研究表明，FS患儿智力、心理、行为、学习能力与正常对照儿童相比并无明显差异。最近有研究者对FS预防用药作了一个系统评述，纳入26项临床研究、2640例病例，涉及的预防用药包括抗癫痫药如苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、地西泮和氯巴占，结果显示，间断地西泮口服或灌肠和长期口服苯巴比妥确可减少惊厥再发，但不良反应发生率为30%。对于无神经系统异常的患儿，PFS甚至是惊厥持续状态后转变为癫痫的发生率，与单纯型FS比较差异无统计学意义。因此，鉴于FS预后良好、用药的副反应及缺乏预防用药减少远期癫痫发生率的证据，目前欧美国家关于FS的指南并不推荐预防使用长程用药或短程用药。另外，多项随机对照试验表明，退热剂的使用对于预防惊厥发作及复发没有作用。因此，应告知患儿家长不必过分积极地使用退热药物，对于没有神经系统发育问题患儿并无持久神经系统损伤，此举可减少家长过度焦虑；同时也应告知，FS易复发，尤其是有危险因素的患儿。对于家长焦虑程度较重，有较多复发危险因素的患儿，可建议其口服地西泮短程预防（地西泮1mg/kg.d分3次口服，一般至体温恢复正常为止）。

　　3.其他与FS防治有关的因素既往报道接种白百破疫苗、麻疹-风疹-腮腺炎疫苗后，FS发生风险增加。最近一项循证医学研究中，530000例接受MMR疫苗的儿童纳入统计，仅在接种疫苗后2周FS发生风险增加，且与注射疫苗后发热相关。目前认为FS、癫痫（明确非Dravet综合征）、脑瘫、脑外伤不是疫苗接种禁忌证，但由于预防接种引起发热的比例约为10%，故对有FS病史的患儿是否进行疫苗接种尚无明确规定。建议权衡接种疫苗的必要性与得失后决定。近来还有一些研究认为，微量营养素缺乏可能与FS发生有关，但是FS与微量元素间关系的问题尚未达成统一认识，有待更多研究以明确。