重症手足口病！

　　重症手足口病！

　　一、《手足口病诊疗指南（2013版）》临床分类。

　　1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

　　2.重症病例：

　　（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

　　（2）危重型：出现下列情况之一者

　　①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

　　②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

　　③休克等循环功能不全表现。

　　二、《手足口病诊疗指南（2013版）》关于重症病例早期识别

　　具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

　　1.持续高热不退。

　　2.精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

　　3.呼吸、心率增快。

　　4.出冷汗、末梢循环不良。

　　5.高血压。

　　6.外周血白细胞计数明显增高。

　　7.高血糖。

　　三、重症手足口病及其死亡原因

　　一般认为，合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、神经源性肺水肿肺出血、循环衰竭等重要脏器功能损害的手足口病称为重症手足口病，常发生在起病后2～3天或热退后再发，EV71感染更易出现重症病例。

　　常见死亡原因主要有以下三方面：（1）呼吸系统，神经源性肺水肿、肺出血；（2）循环系统，循环功能衰竭，如休克、心衰；（3）神经系统，脑干脑炎、脑水肿、脑疝。

　　四、文献综合的危险因素

　　1．基本危险因素包括：（1）年龄＜5岁；（2）发热3d或持续高热；（3）出现精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状；（4）WBC增高＞15×109/L或明显减低＜2×109/L；（5）血糖升高；（6）肢体循环不良。

　　2.危重症危险因素

　　主要指标：（1）出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖动等中枢神经系统症状，意识障碍严重或进行性加剧；（2）末梢循环不良严重者（如毛细血管再充盈时间显著延长、大理石纹）；（3）心率明显增快、高血压、低血压；（4）出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，X线胸片提示肺部改变；（5）年龄＜5岁。

　　次要指标：（1）持续高热；（2）WBC增高或中性粒细胞比例升高、或WBC明显减低；（3）血糖明显升高。

　　3.中枢受侵犯的危险因素：（1）年龄＜3岁；（2）发热超过39℃；（3）热程超过3天；（4）嗜睡、四肢抖动；（5）头痛、呕吐、抽搐；（6）高血糖＞150mg/dl。

　　4.神经源性肺水肿的危险因素：（1）年龄＜3岁；（2）四肢湿冷；（3）心率增快，血压升高；（4）气促、发绀、低氧血症；（5）高血糖＞150mg/dl；（6）外周血WBC计数升高。

　　5.针对病原是EV71的手足口病，提示可能发展为重症病例危重型的指标：

　　（1）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。（2）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。（4）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（＞140～150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。（5）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。（6）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

　　五、重症病例循环、呼吸、神经三大系统主要表现：

　　1.神经系统严重表现重症手足口病神经系统病变多种多样，可表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹等。脑干作为生命中枢，一旦发生病变，可迅速造成呼吸和循环危象。

　　2．呼吸系统重症表现主要为神经源性肺水肿，可出现呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）。如肺部可闻及痰鸣音或湿啰音，须警惕已出现肺水肿、肺出血。呼吸节律改变提示累及呼吸中枢。

　　脑干脑炎→交感中枢兴奋→儿茶酚胺分泌增加→全身外周血管收缩→血液大量进入肺循环→肺毛细血管静水压增加及血管通透性增加→肺水肿、肺出血。

　　3．循环系统重症表现可出现休克、肺水肿及肺出血。表现为心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，面色苍白，四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀、口唇发绀，毛细血管再充盈时间明显延长，血压升高或下降。

　　（1）儿茶酚胺分泌增加→全身外周血管收缩→血液大量进入肺组织→回心血量增加→左心前后负荷增加+氧合不佳致心肌收缩无力→左心衰。

　　（2）肺水肿、肺出血、低氧→肺动脉压力增加+回心血量增加→右心衰。

　　（3）儿茶酚胺分泌增加→后期导致α、β受体麻痹→血管扩张心肌收缩无力→血压下降。