乳糖不耐受症？

　　乳糖不耐受症？

　　乳糖是哺乳动物乳汁中一种重要的营养成分，母乳中的乳糖是婴幼儿最重要的能量来源。乳糖进入体内后在小肠乳糖酶的作用下分解成葡萄糖和半乳糖，水解后的半乳糖是构成脑及神经组织糖脂质的成分。由于乳糖酶缺失或活性降低可导致乳糖吸收不良，未被消化的乳糖进入结肠后可被细菌发酵生成醋酸、丙酸等短链脂肪酸及二氧化碳等气体，进而增加肠内渗透压，出现肠鸣、腹痛、腹胀和渗透性腹泻等临床表现，称为乳糖不耐受症（lactoseintolerance）。1978年，美国儿科协会提出了这一概念，该病临床症状严重程度有较大个体差异，取决于进食乳糖量、乳糖酶缺乏程度、食物形态等。

　　一、流行病学

　　乳糖不耐受症普遍存在，属常染色体隐性遗传，70％的世界人口存在不同程度的乳糖酶缺乏。乳糖不耐受症的发病率存在种族和年龄差异，不受性别因素影响。中国人是乳糖吸收不良和乳糖不耐受的高发人群，我国汉族人群乳糖酶缺乏的发生率为75％～95％，少数民族人群乳糖酶缺乏发生率为76.0％～95.5％，基本相近。我国儿童乳糖酶缺乏的发生率随年龄增长而升高，有报道称我国儿童乳糖不耐受和乳糖吸收不良的发病率在7、8岁时最高，达87.6％，而3～5岁时为38.5％。自20世纪80年代起乳糖不耐受导致的婴儿腹泻引起国内关注，乳糖不耐受约占婴儿腹泻的46.9％～70.0％。

　　二、病因和临床分类

　　乳糖酶又称β-半乳糖苷酶，对乳糖真正起水解作用的为乳糖酶-根皮苷水解酶。乳糖酶至少到孕34周才开始有活性，早产儿和一些刚出生的足月儿由于肠黏膜发育不成熟，乳糖酶活性偏低，不能较好地消化吸收乳糖，待肠黏膜发育成熟后乳糖不耐受会消失。由于在自然条件下乳汁实际为乳糖仅有的来源，幼仔于断乳后一生中极少可能再摄人大量乳糖，成年后肠道乳糖酶即失去存在意义，所以多数哺乳动物临近断乳时其肠道乳糖酶逐渐减少，最终完全消失，其原因是乳糖酶基因关闭。乳糖酶为一条多肽链，上面有乳糖酶-根皮苷水解酶的作用位点，并通过羧基末端的一段疏水氨基酸序列连接在肠黏膜微绒毛膜表面，小肠发育异常、多种因素致黏膜受损造成绒毛顶部含双糖酶（包括乳糖酶）的上皮细胞丢失，乳糖酶分泌不足均可导致乳糖不耐受。

　　乳糖不耐受症依照病因分为原发性、继发性、先天性和发育型4种类型。

　　1．原发性乳糖不耐受该型最常见，也称成人型乳糖不耐受，是由于乳糖酶活性逐渐降低引起，与乳糖酶基因表达降低有关，乳糖酶的活性会逐渐降低甚至消失，造成乳糖消化不良、乳糖不耐受。发生率随不同国家、不同种族人群的变化而变化。

　　2．继发性乳糖不耐受继发性乳糖不耐受是指多种原因致使小肠上皮损伤乳糖酶活性暂时性下降，多发生于感染性腹泻、炎症性肠病、手术及药物损伤小肠黏膜后，多数随原发病纠正后得以缓解。婴幼儿继发性乳糖不耐受更为常见，其中轮状病毒肠炎发生率最高，该病毒不仅破坏肠黏膜，减少乳糖酶的分泌，还直接作用乳糖酶使其分解，引起继发性乳糖不耐受，使腹泻迁延，食用低乳糖奶粉或其他不引起乳糖不耐受的乳制品可缩短病程。

　　3．先天性乳糖酶缺乏此型罕见，出生时机体乳糖酶活性即低下或缺乏，是常染色体隐性基因所致。此类患儿一旦食用母乳或者其他包含乳糖的食物就会出现顽固的腹泻，易出现脱水、电解质丢失，从而有生命危险。小肠组织活检表明其他组织特征皆正常，其发病还可能与胃粘膜的通透性异常有关。

　　4．发育型乳糖不耐受此型在孕34周前早产儿多见，是由于肠道发育不成熟所致。部分婴幼儿长期腹泻但食欲好、生长状况良好，粪检乳糖阳性，停食乳类好转，符合乳糖不耐受，可能与进食过多乳糖超出机体乳糖酶的负荷，造成乳糖酶相对不足所致。

　　三、临床表现

　　乳糖不耐受症的症状个体差异很大，与小肠黏膜残余的乳糖酶活性、进人肠道的乳糖量、胃排空速率、肠乳糖转运时间、肠道细菌发酵乳糖的能力及大肠对肠腔渗透压改变后的代偿作用有关。食物中的乳糖在小肠内不能被乳糖酶完全消化吸收而滞留于肠腔内，使肠内容物的渗透压增高、体积增加，肠排空加快，导致腹胀、肠鸣、肠绞痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状，部分患者肠道运动减弱出现便秘，还会出现头痛、注意力不集中、记忆力下降、疲乏无力、肌肉和关节疼痛、心律不齐、口腔溃疡、瘙痒等全身症状“o。乳糖不耐受可影响铁和钙的吸收，临床可以出现缺铁及铁缺乏的症状，严重的乳糖不耐受可导致机体营养不良及水电解质紊乱危及生命。婴幼儿常见症状是腹泻，典型的粪便为黄色稀便，带泡沫及酸臭味；年长儿则以腹部不适、腹胀为多见。

　　四、诊断

　　详细的病史资料有助于得出临床症状与乳糖不耐受的关联性，疑似乳糖不耐受症时可先尝试去乳糖饮食，通常2周内临床症状消失而再次摄食后症状复发即可诊断乳糖不耐受，大部分患儿无需进行实验室检查，在缺乏实验条件的情况下可以进行初筛。必须与牛奶蛋白过敏鉴别。去乳糖饮食诊断相对时间较长，且对于患病率更高、更普遍的乳糖吸收不良无法明确诊断，必须借助于实验室检查才能确诊，目前常用的实验室诊断方法有以下几种：

　　1．氢气呼气试验氢气呼气试验的原理是未分解乳糖在肠道可以产生一定量的氢气吸收人血后随肺排出，测定呼出氢气的水平可以间接反映乳糖的消化吸收状况本方法操作无损伤，灵敏准确简便，但需配备微量氢气测定仪，操作时间长达数小时，并需要受试者很好的配合，年幼儿无法适用。

　　2．大便还原糖及pH值测定肠道未分解的乳糖随粪便排出，同时大便因含有酸性代谢产物呈酸性，大便还原糖和pH值改变可体现乳糖分解情况。醋酸铅法还原糖≥（++）为阳性，同时检查粪pH值≤5.5，提示乳糖不耐受症。该法操作简便，具有较高的灵敏度，可以分辨原发性和继发性乳糖不耐受。班氏试剂法原理相同，评定标准为还原糖≥（++）为阳性，不需配合pH值测定，班氏试剂价格低廉、易买易配、操作简便∽1。

　　3．尿半乳糖检测试验人体中的半乳糖来源于摄人乳糖的消化吸收，半乳糖在人体内代谢后80％从尿中排出；测定尿中半乳糖水平可以间接特异地反映乳糖的消化吸收状况，判断受试者是否为乳糖不耐受。

　　4．乳糖耐量试验乳糖耐量试验是传统的检测方法，口服乳糖后取不同的时间点检测血糖水平，其低于200mg/L为阳性；该法需多次取血，假阳性率高，特异性差。

　　五、治疗

　　乳糖不耐受症的治疗与其临床类型密切相关，先天性乳糖酶缺乏应终身禁食乳糖，对于继发性乳糖不耐受首要的治疗是原发病的治疗，对于先天性和继发性乳糖不耐受导致的难治性腹泻或营养不良，要及时纠正水、电解质紊乱，避免滥用抗生素。

　　饮食治疗饮食治疗是乳糖不耐受症的主要治疗方法，避免使用乳糖及含乳糖食物可以有效控制或减轻乳糖不耐受。可以依据临床症状轻重采用无乳糖或低乳糖牛奶（奶粉），目前市售无乳糖奶粉或水解蛋白牛奶均不含乳糖，系优质牛乳蛋白配方，能确保蛋白质的足量供应和良好利用，而且有天然奶味，并含有婴儿正常所需的全部矿物质和维生素；也可使用大豆奶粉或米、面制品，但因营养成分不足不宜久用。原发性乳糖不耐受患儿临床症状与禁食乳糖的量密切相关，因而可以采用少量多次摄入乳制品，以增强肠道对乳糖的耐受性，还可选用发酵乳（酸奶）减少乳糖摄入量，避免空腹饮食等也可减轻乳糖不耐受症状。婴儿急性感染性腹泻时短时间的乳糖不耐受是非常普遍的，常导致不必要的抗生素治疗和禁食奶类，一项荟萃分析显示多数急性腹泻患儿可以安全地食用母乳或未经稀释的动物乳。

　　益生菌制剂研究表明多种益生菌与乳糖酶有关，乳酸菌可产生乳糖酶，同时可延缓胃排空速率，减慢肠转运时间；在牛奶中加入嗜热链球菌、保加利亚乳杆菌等制成发酵乳，乳糖含量明显减少；双歧杆菌、乳酸杆菌能酵解乳糖，在酵解乳糖时只产酸不产气，不增加渗透压，同时增加肠道短链脂肪酸的吸收，有利于减轻乳糖不耐受症状。目前市售益生菌已很普遍，可在饮食基础上辅助应用。

　　补充乳糖酶乳糖不耐受症最重要的病理改变是乳糖酶缺乏或活性低下，理论上补充乳糖酶是最佳选择。乳酸菌、芽孢杆菌、大肠杆菌均可产生乳糖酶，酵母菌和真菌是商品乳糖酶的重要来源，国外已有一系列商品乳糖酶上市。乳糖酶的作用效果与乳糖的量、乳糖酶量及酶在胃肠道维持的活性有关，口服时易被胃酸破坏其效价，制造成本高，价格昂贵，现阶段难以推广使用。

　　基因治疗乳糖酶的活性受乳糖酶基因调控，调节主要在转录水平。国外采用乳糖不耐受动物模型进行β-半乳糖苷酶转移基因，结果在肠上皮和黏膜固有层中有该基因持续表达。基因治疗目前处于实验研究中，将来可能成为乳糖不耐受症治疗的有效手段。