重视季节性变应性鼻炎的预防性治疗！

　　重视季节性变应性鼻炎的预防性治疗！

　　重视季节性变应性鼻炎的预防性治疗

　　变应性鼻炎（Allergicrhinitis，AR）是临床常见多发疾病，近年来患病率显著上升，已成为全球性公共卫生问题。AR的治疗原则和策略是防治相结合，包括环境控制（避免接触变应原和刺激物）、药物治疗、特异性免疫治疗，以及加强患者教育，提高对疾病的认识，提高治疗依从性。但不容忽视的是，在临床实践中还存在诸多问题值得进一步探讨。

　　最好的治疗是预防。对于变应性疾病而言，避开变应原是最有效的一级预防措施，但在实际生活环境中难以做到。2010年版的《变应性鼻炎及其对哮喘的影响（AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma，ARIA）》建议对婴儿和学龄前儿童采取多方面环境控制措施，减少生命早期的尘螨暴露水平，这可能对于减少尘螨过敏和哮喘发病风险有一定价值；而对于尘螨过敏引起的AR和（或）哮喘，并不推荐采用单一的化学和（或）物理除螨措施，因为其效果不肯定。最近的循证医学数据库的系统综述（systematicreview）显示，采取尘螨回避措施可减少变应原暴露，对缓解AR症状可能有一定益处，但由于临床试验样本量小和证据质量低，尚难以提供确切的推荐意见。

　　除了采取避开变应原的干预措施，预防性治疗（prophylactictreatment）对于花粉过敏引起的季节性AR（花粉症）具有重要的临床意义。一般认为，色酮类药物（肥大细胞膜稳定剂）通常在用药1～2周后出现疗效，比较适合于预防性治疗。但近年来有不少临床研究发现，第二代口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、甚至鼻用糖皮质激素，也显示出对花粉症发作的预防作用，从而改变了传统的治疗观念。

　　花粉类变应原的电镜照片

　　ARIA指南（2010）推荐使用第二代口服抗组胺药治疗成人和儿童季节性及持续性（常年性）AR，但并没有针对预防性治疗提出推荐意见。日本的一项为期3年的全国多中心、开放性临床试验研究结果表明：根据花粉预测和预报，柳杉花粉症患者自花粉开始飘散时给予口服第二代抗组胺药与花粉飘散前1个月起用药相比较，对花粉症的发作均具有明显的抑制作用，且这两种预防性治疗方法的干预效果相当。在环境（花粉）暴露室中进行的随机、双盲、安慰剂对照试验显示，处于非花粉季节的无症状柳杉花粉症患者，在接受人为的花粉暴露前1h单次口服第二代抗组胺药奥洛他定或非索非那定，可以明显减轻因高浓度花粉暴露而诱发的鼻腔过敏症状。这些研究证据提示，第二代口服抗组胺药用于季节性AR的预防性治疗，能够提高疾病控制水平，并且不需要提前数周开始用药，从卫生经济学角度来看，优化了费用一效果比。

　　综合Yonekura和Gotoh等关于白三烯受体拮抗剂的临床试验，在柳杉花粉即将飘散前，给予患者口服普仑司特进行预防性治疗，连续用药6～8周直到花粉季节结束，与非预防性治疗组（口服安慰剂4周、随后口服普仑司特2～4周）相比较，预防性治疗组患者出现鼻部症状及日常活动受限的时间明显延迟，在整个花粉季节中的发作性喷嚏、流涕和鼻塞症状明显减轻，其他合并用药（抗组胺药、鼻用减充血剂）明显减少，生活质量得到显著改善。新近的研究还显示，患者在柳杉花粉高峰期来临前1个月口服孟鲁司特，结果有69.3％的人鼻、眼症状控制良好；而对于症状未控制者，在花粉高峰期加用抗组胺药氯雷他定，与安慰剂相比可明显减轻喷嚏、流涕等鼻部症状。另据报道，在牧草花粉飘散前6周分别给予患者口服孟鲁司特、西替利嗪或者联合用药，并在花粉季节中再持续治疗6周，结果显示：联合使用孟鲁司特和西替利嗪对减轻患者鼻、眼症状的效果明显优于单用孟鲁司特、西替利嗪或安慰剂，而且在12周疗程结束时，联合治疗组患者鼻灌洗液中嗜酸粒细胞阳离子蛋白浓度显著低于其他各组，提示白三烯受体拮抗剂和西替利嗪改善了鼻黏膜的变应性炎性反应状态。由此可见，白三烯受体拮抗剂与抗组胺药一样对季节性AR具有预防性治疗作用，而且这两种药物联合使用的效果更佳。

　　鼻用糖皮质激素是AR的一线治疗药物，对鼻部各种症状均有显著改善作用。新近的研究表明，使用糠酸莫米松鼻喷剂对季节性AR（柳杉／柏树花粉症）进行预防性治疗，其疗效明显优于症状发作后再给予治疗的效果。鼻用糖皮质激素预防性治疗可减少症状的持续发作状态。国内这方面的研究很少，有资料表明，提前2周使用布地奈德鼻喷剂预防治疗秋季蒿属花粉过敏的AR患者，可减轻、推迟甚至避免临床症状的发作。有学者对鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松）与鼻用色酮类药物（奈多罗米钠）进行比较，在牧草、墙草属花粉季节来临前2～4周对中、重度季节性AR患者进行预防性治疗，连续4个月，结果显示：糠酸莫米松组患者的鼻部症状评分降低更显著，花粉季节中无症状天数占75.1％，治疗的满意度为93.1％，而在奈多罗米钠组这两个数据分别为54.5％和43.5％；治疗期间两组的不良反应事件无明显差异，均未发生严重不良反应事件。提示鼻用糖皮质激素对季节性AR预防性治疗的效果优于鼻用色酮类药物，且安全性良好。

　　综上所述，对于季节性AR（花粉症）而言，与常年性AR不同之处在于，应重视在花粉季节开始前进行预防性治疗一。临床研究表明，针对花粉症患者采用第二代口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素等药物进行预防性治疗，可以更有效地控制症状，减少疾病发作，提高生活质量。因此，预防性治疗应该成为季节性AR治疗策略的一个重要组成部分。然而，要在临床上实施这一防治相结合的策略，需要各地开展气传致敏花粉的监测工作，这可能存在较大的难度。由于不同地区气传致敏花粉种类的差异，花粉症发病具有明显的地域特征。我国幅员辽阔，植被丰富，花粉种类繁多，而蒿属花粉是多数地区主要的气传致敏花粉。最近，已经有学者就夏秋季花粉症与蒿属、荐草等花粉播散的相关性进行研究，结果表明空气中花粉飘散时间和浓度对花粉症发病、甚至引起气道高反应性和哮喘发作有不可忽视的影响。因此，气传致敏花粉的预测和预报能够为变应性疾病的临床诊断和防治提供重要依据。另一方面，影响花粉分布和飘散的因素很多，主要包括地理、植被和气候因素等。有研究显示通过分析气象因素与AR患者发病时间的相关性，建立了AR发病情况的预报方法。这种根据气象要素分等级预报AR患者发病趋势的方法，有助于提高AR的临床防治水平，对于开展季节性AR的预防性治疗具有重要的指导意义。希望这一有益的尝试连同气传致敏花粉监测从研究层面转化为常态化的预测和预报工作，为实现以患者为中心的AR治疗模式提供新途径。