麻疹疫苗保护效果及其影响因素！你知道吗？

　　麻疹疫苗保护效果及其影响因素！

　　高质量麻疹疫苗接种是消除麻疹的主要策略，我国自1978年将麻疹疫苗纳入计划免疫，尤其是1986年实施2剂次麻疹疫苗接种程序以来，麻疹发病率大幅下降。我国现行主要使用的麻疹疫苗沪191株应用已经近50年，国内针对该疫苗保护效果进行了大量研究。如在浙江和陕西现场通过疫苗株和流行株的交叉中和试验，及不同人群血清对流行株和疫苗株的中和抗体研究，认为当前麻疹流行株在抗原性方面与疫苗株有较明显的差异，可能是导致麻疹疫苗保护作用下降的原因。疫苗保护效果(vaccineeffectiveness)是疫苗上市后在社区环境中评价疫苗保护作用的主要指标。

　　截止2012年1月，WHO通过对N基因和H基因进行序列分析，确认麻疹病毒有8个基因组(A～H)，共24种基因型，其中18种基因型为活跃基因型。目前Hl是我国麻疹病毒的优势基因型，但2009～2012年我国先后发生过D4、D9和D11麻疹病毒输入疫情。目前全球使用的大多数疫苗株源于1954年分离的Edmonston株，其H和N基因的核苷酸序列分析仅有0.6％的差异。1960年上海生物制品研究所成功分离麻疹病毒，并建立了我国第一株麻疹减毒活疫苗沪191株，1965年获得卫生部批准生产和应用。全球使用的疫苗株，无论衍生自Edmonston株，还是其他的疫苗株，均为A基因型。

　　2014全球麻疹发病

　　一、疫苗保护效果

　　1.2012年Cochrane循证医学中心综述了全球关于15岁以下儿童接种麻疹-腮腺炎-风疹疫苗(MMR)的保护效果，在考虑研究质量的基础上，纳入以下3篇队列研究文献。

　　Marolta等1996年在意大利罗马的几个社区卫生机构开展回顾性队列研究，纳入2745名18～90月龄儿童，结果显示1剂次的保护效果估计值为95～97％。

　　Ong等2004年4～5月在新加坡一所小学开展麻疹暴发调查，有130名8～14岁儿童纳入分析，9名儿童被实验室诊断为麻疹，其中1剂次MMR免疫人群罹患率为1.17％，未免疫人群罹患率为53.8％，估计l剂次MMR针对麻疹的保护效果为97％。

　　2003年马绍尔群岛麻疹暴发，Matin等通过评估家庭接触人群二代罹患率开展MMR针对麻疹的保护效果研究，纳入219名6月龄至14岁儿童，分析表明1剂次MMR预防二代麻疹病例的保护效果为92％，2剂次为95％。

　　Cochrane循证医学中心根据已有证据，认为1剂次MMR针对学龄前儿童临床诊断麻疹病例的保护效果＞95％；至少1剂次MMR针对学龄儿童和青少年实验室诊断麻疹病例的保护效果≥98％；l剂次MMR阻止二代麻疹病例发生的保护效果为92％，2剂次为95％。

　　2.其他发展中国家的研究关键词“measlesvaccineeffectiveness”搜索PubMed数据库，发展中国家1990～2012年发表的有关麻疹疫苗保护效果的研究，共纳入4篇文献7项病例对照研究。针对＜15岁儿童的1剂次麻疹疫苗保护效果中位数为84％(80％～94％)，低于大多数发达国家的研究结果。

　　3.国内研究通过检索中国期刊网全文数据库、万方数据库和PubMed数据库，收集我国1997～2012年公开发表的有关麻疹疫苗保护效果学术论文，经筛选符合要求的文献共10篇。10项研究麻疹疫苗≥1剂次保护效果中位数为82％(69％～99％)。其中6项研究将婴儿家长的回忆作为判断免疫史依据之一，保护效果中位数为85％(74％～99％)；4项研究仅将接种证(卡)作为判断免疫史的依据，保护效果中位数仅为75％(69％～85％)。10项研究中，余文周等与付鹤迎和董玉奎分剂次报告麻疹疫苗的保护效果，均表明2剂次的保护效果高于l剂次，但差异无统计学意义。仲四清等发现≥1剂次的麻疹疫苗保护效果为83％，其中＜12岁组为85％(65％～94％)，12～16岁组为66％(42％～80％)。

　　二、疫苗保护效果影响因素

　　1.宿主因素：

　　（1）首剂接种年龄由于免疫系统尚未发育完全或受母传抗体的影响，越早注射麻疹疫苗，血清学转化率越低，产生的抗体亲和力越低，原发性免疫失败的概率越高。9月龄接种1剂次麻疹疫苗约85％可产生保护性抗体，12月龄接种可达90％～95％，15月龄接种发生免疫失败的概率低于12～14月龄接种。

　　（2）接种剂次1岁后接种第二剂次麻疹疫苗可使初次接种麻疹疫苗失败的儿童产生免疫力，2剂次疫苗保护效果高于l剂次。

　　（3）免疫力持续时间接种麻疹疫苗后的免疫保护持续时间并不固定，比自然感染麻疹野病毒产生的免疫力持续的时间短。但研究显示接种后保护效果可持续数十年之久，即使在一些麻疹不再流行的国家，麻疹病毒抗体仍可持续数年。

　　2.疫苗因素：

　　（1）疫苗种类目前采用的麻疹减毒活疫苗在诱导保护性免疫应答方面有效，但9月龄时接种不同疫苗株的儿童出现免疫应答比例的差异无统计学意义。

　　（2）存储及运输条件麻疹疫苗处于冻干状态时对热相对稳定，复溶之后一旦接触热源就会很快降低效价。

　　三、我国麻疹疫苗保护效果评估

　　为控制和消除麻疹，近十年来我国在2剂次常规免疫的基础上开展了大量麻疹疫苗补充免疫活动。监测数据提示，近年来我国麻疹发病率大幅下降，2011年全国报告麻疹发病率为0.74／10万，降至历史新低。麻疹发病率的大幅下降证明我国现行麻疹疫苗的有效性。

　　在麻疹疫苗高报告接种率的情况下，我国部分地区仍然出现麻疹暴发疫情，其中相当比例的病例为接种过麻疹疫苗者，由此对疫苗保护效果产生怀疑。麻疹的传染性极强，且感染者几乎百分之百表现为显性感染，人群免疫力达到95％以

　　上才能阻断持续传播。在疫苗时代，随着人群接种率不断提高，病例中接受过免疫者的比例必然不断增加，所以应结合接种率、免疫史综合分析判断疫苗保护效果。

　　通过疫苗株和流行株的病毒交叉中和试验及不同人群血清对流行株和疫苗株的中和抗体研究表明，当前麻疹流行株在抗原性方面与疫苗株有较明显的差异，这有可能导致麻疹疫苗保护作用下降。但实验室的结果还需现场调查数据的支持。本文所选用的对照研究均为2000年之后开展的，其结果尚不能认为近10年麻疹疫苗保护作用下降。但这些研究存在一定局限性，如（1）均未考虑麻疹疫苗接种年龄的影响；（2）8项研究未考虑接种剂次的影响；（3）6项研究将家长回忆作为判断免疫史的依据之一，可能带来信息偏倚；（4）研究人群年龄跨度大，麻疹疫苗接种后持续时间存在较大差异，难以评估疫苗衰减作用的影响；（5）未考虑麻疹疫苗接种后产生抗体的时间，及麻疹疫苗相关病例的存在；（6）研究均采用病例对照研究，仅计算麻疹疫苗的直接保护作用，未包含间接保护作用。

　　为更加科学评估我国现行麻疹疫苗的保护效果，应在更大范围采用统一方案，并在充分考虑各种相关影响因素的基础上开展研究。