支气管肺泡灌洗术！

　　支气管肺泡灌洗术！

　　支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolarlavage，BAL）是在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术，是通过纤支镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，用以进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检查的方法。自1974年以来，BAL的临床广泛应用已证实了其安全性和作为检查方法及治疗手段的可靠价值。最近，更多分子生物学方法应用于支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid，BALF）的研究，便于更好地进行儿童呼吸系统疾病病理生理学的基础研究。

　　一、BAL的操作技巧及注意事项

　　BAL是安全有效、相对无创的治疗和检查手段，随着其在儿科呼吸道疾病领域的广泛应用，其操作技术方法逐渐完善。

　　2000年欧洲呼吸学会发布了儿童BAL的推荐规范和操作指南，并建议了相关指标的参考值。指南建议：（1）术前准备：大多数患儿的BAL可在镇静加局麻下完成，术前应完善凝血功能、影像学等检查。（2）部位选择：对于有局部性肺损伤的患儿，BAL应选择受累的肺段或肺叶；对于弥漫性的疾病，任何部位都可以选择，但最恰当的部位应选择中叶和舌叶，因为这两个部位支气管镜最易嵌入，也能更容易回抽灌洗液；对于婴幼儿，最恰当的位置是右肺下叶。（3）灌洗步骤和灌洗量：先使用注射器通过支气管镜活检孔缓慢注入37℃无菌生理盐水，随后推入充分的空气排空管腔。然后，使用-25～100mmH2O间断负压吸引回收液体。一般儿童的灌洗总量3ml/kg，分3次灌洗；体重≥20kg儿童每次20ml，2～4次。（4）注意事项：避免过大的负压使远端的气道塌陷，阻碍液体的回收；如果需要进行微生物学检查，在探查支气管树之前就应先行BAL，避免吸引分泌物，减少吸引通道被口咽定值菌污染；BAL应该在其他技术性操作（活检、刷洗等）前进行，避免因出血影响结果。（5）结果判定的影响因素：灌洗量、回收量、灌洗液在肺内停留时间的长短以及肺泡上皮通透性的改变等不同，都会影响BALF检测结果的判断。因为上皮细胞衬液（epithelialliningfluid，ELF）可能在肺泡、血管和肺间质之间交换稀释。合格的BALF标准为回抽量＞40%，上皮细胞＜5%（除非是需要获得气道样本），过滤后尽可能减少黏液。

　　二、BALF的转运和处理

　　BALF样本如果预计在＜60min内进行处理，可直接在室温（21℃）环境下转运。如果大于60min，为保证BALF中的细胞活力，样本应在4℃环境中保存运送，可保证标本质量至24h。一般第一管回收液不能用于评估肺泡环境，多用于微生物培养和监测，不做过滤。因为第一管回收液的细胞数量少，含有较多的中性粒细胞和较少的淋巴细胞，能更好地代表支气管液体，亦可进行气道相关疾病（例如哮喘等）的研究。剩余的几管回收液混合后使用无菌纱布滤去黏液，然后使用离心机（250～500g）离心5～10min，分离出细胞和上清液用于进一步检验分析。

　　在临床检验中，BALF除用于微生物学病原体鉴定和细胞学分析外，还有更多有效的实验方法。（1）BALF的细胞成分，也包括非细胞成分如血清分子、炎性蛋白和表面活性物质。（2）分子技术常用于研究BALF的感染病理学和细胞的基因表达。（3）蛋白组学的研究进展提供了分析一些特殊的呼吸道疾病的多重蛋白表达的方法，最新的分析技术考虑到表面活性物质的量化和功能。

　　三、BAL的临床应用

　　通过BALF的微生物学、细胞成分及可溶性成分分析，可完成某些呼吸系统疾病的诊断、治疗和发病机制研究。BAL的适应证包括严重的肺部感染、非特异性慢性呼吸道症状、非特异性影像学表现和临床症状倾向间质性肺病等。

　　1．肺部疾病诊断中的应用

　　（1）下呼吸道感染BAL是诊断肺部感染的重要工具，可通过BALF样本的培养、细胞学检查或分子技术鉴定细菌、真菌、病毒等病原菌。

　　细菌感染：一般认为细胞内吞噬有细菌、定量培养出105CFU/ml以上单一菌种、BALF中中性粒细胞增加，可认为是致病菌。一些分子生物学技术应用于BALF病原学检测，具有创伤性小，病原学检测敏感性、特异性较传统方法提高的特点。如BALF肺炎链球菌抗原检测，其敏感性可达95%，特异性86.6%，该实验具有操作简单，显示出明确和可复验性结果的特点。

　　真菌：侵袭性真菌感染致死率较高，早期诊断和治疗可降低病死率，目前临床常使用血清半乳甘露聚糖实验和血清1，3-β-D葡聚糖实验，而使用BALF半乳甘露聚糖实验检测肺部侵袭性曲霉菌感染较血清半乳甘露聚糖实验、经支气管活检、BAL培养等敏感性特异性更高，有望成为肺部侵袭性曲霉菌感染的金标准。BALF半乳甘露聚糖实验与BALF的曲霉菌PCR检测方法相结合可更大程度提高敏感性，这使早期诊断肺部侵袭性真菌感染拥有了更为准确的方法。

　　结核杆菌：支气管镜及BAL对儿童肺结核诊断管理具有重要作用。Jafari等通过BALF酶联免疫技术对276例痰涂片阴性的疑似肺结核患者进行检测，发现有127例（46%）的患者存在潜伏感染结核分支杆菌，BALF酶联免疫技术对活动性肺结核诊断的敏感性和特异性分别为91%和80%。可见BALF酶联免疫技术是一种快速诊断痰涂片阴性肺结核的重要方法，优于传统的结核菌素皮肤试验、结核分支杆菌痰涂片以及外周血单核细胞酶联免疫斑点法。

　　BALF还可用于检测呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、军团菌、衣原体等。

　　BAL在下呼吸道感染中不仅用于病原学鉴别，其BALF中含有的炎性介质也有助于评估疾病的严重度。细菌性肺炎的炎症反应是由免疫细胞和炎症性细胞因子复杂的相互作用引起。有研究证实BALF中的IL-6水平是检测肺部疾病严重程度和并发症的重要细胞因子。也有学者在肺炎支原体肺炎（MPP）患者的BALF研究中得到相同的结论，而且发现T细胞活化增强可能在严重MPP的炎症反应中扮演重要的角色。Patella等研究发现BALF中细胞因子谱（IL-1β、巨噬细胞炎性蛋白质-1α、IL-10）有助于鉴别急性肺损伤和肺部感染。

　　（2）间质性肺病间质性肺病是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病例基础，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。此类疾病的早期诊断、早期治疗是决定预后与转归的关键。BAL可能是确定一个特定的诊断，并在疾病以后的治疗和随访监测中起到重要作用的手段。国内外学者通过对BALF的细胞学分类、细胞因子谱、蛋白成分等的研究来探明此类疾病的发病机制。BALF可协助明确儿童的间质性肺病包括肺泡蛋白沉积症、肺泡出血性疾病、肺组织细胞增多症、闭塞性细支气管炎等。

　　肺泡蛋白沉积症（pulmonaryalveolarproteinosis，PAP）是一种少见的疾病，其特征是过多的磷脂蛋白沉积在肺泡腔和终末气道内。BAL是其诊断的重要手段，PAP患者的BALF肉眼呈乳白色，离心后可见稠厚深褐色沉淀物，过碘酸雪夫染色（PAS）阳性。BAL不仅是PAP的诊断手段，还是预测疾病严重程度及治疗的重要方法。有学者研究了PAP患者BALF和血液中一些重要的细胞因子，如表面活化蛋白D（SP-D）、KL-6抗原的水平，发现KL-6抗原在BALF和血液中的水平与血清乳酸脱氢酶水平、动脉血氧含量、肺泡-动脉氧分压梯度相关，是PAP患者疾病严重度的标志，其显著升高提示患者需行肺部灌洗治疗。全肺BAL可清除PAP患者肺泡内的蛋白和脂质，清除影响肺泡巨噬细胞功能的肺泡内物质，改善肺泡的通气和换气功能，达到治疗目的。

　　肺泡出血性疾病包括肺出血-肾炎综合征，肺含铁血黄素沉着症（idiopathicpulmonaryhemosiderosis，IPH）及血液系统疾病等。临床上，常通过痰涂片、胃液或BALF铁染色后，可见大量肺泡巨噬细胞中充满含铁血黄素颗粒（hemosiderin-ladenmacrophage，HLM），具有重要的诊断意义。而部分患者痰涂片和胃液中反复多次查不到HLM，但在BALF中可以发现，提示BAL是肺泡出血性疾病诊断的重要手段。尽管BAL被认为是IPH的诊断标准，但尚没有数据明确儿童BAL检测HLM的敏感性和特异性。国外有学者研究儿童肺炎和肺含铁血黄素沉着症BALF中的HLM的比例，确定诊断IPH最佳敏感度和特异性的HLM比例。研究结果发现HLM指数达到35%可使敏感度和特异性达到最高，准确及时地诊断疾病可能影响治疗和长期预后。此类出血性疾病可能存在基础疾病或血小板减少、凝血功能障碍，BAL是可选用的非常安全有效的检查方法。

　　肺泡腔内的隔膜和含铁血黄素巨噬细胞

　　肺组织细胞增多症又称肺嗜酸粒细胞肉芽肿，其BALF可见肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多。应用BALF检测抗朗格汉斯细胞单克隆抗体（CD1+）阳性细胞＞5%可协助诊断。Harari等也证实了BAL辅助诊断肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，可避免手术活检。

　　肺泡腔内的隔膜和含铁血黄素巨噬细胞

　　闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans，BO）为小气道炎症性损伤相关的气流阻塞综合征，一种不可逆的小气道纤维化，是我国儿童间质性肺疾病主要类型之一，可通过临床表现、肺部CT、肺功能等综合诊断。而国外有学者对肺移植患者BAL监测发现，BAL可作为BO预测、诊断和发病机制研究的重要工具。BALF中的细胞组成、细胞因子、蛋白组分为研究肺泡微环境提供了独一无二的窗口。

　　Kennedy等总结大量BO研究文献发现中性粒细胞和它的相关炎性产物是导致肺移植患者发生BO的重要原因。移植后再灌注损伤、肺部感染、细胞和体液的急性排斥反应导致IL-8和其他促炎性细胞因子释放，刺激气道上皮细胞，促进中性粒细胞等炎症细胞流入。这些有活性的中性粒细胞释放基质金属蛋白酶（MMP）、防御素、活性氧导致基质降解，成纤维细胞增生，抗氧化防御消耗，最终导致气道重塑纤维化，所以推断BALF中中性粒细胞计数、IL-8、α-防御素和MMP-9的表达与BO发生高度相关。BAL作为“液相活检”的可靠方法，必将成为更多复杂疾病的诊断手段和病理生理机制的研究方法。

　　2．肺部疾病治疗中的应用BAL在肺部疾病的治疗中起着重要的角色，早期应用于吸入性损伤的治疗，现在包括全肺或局部的肺泡灌洗、黏液栓冲洗，特别是对塑型支气管的治疗，可通过肺泡灌洗脱氧核糖核酸酶达到治疗的目的。而全肺灌洗更多应用于PAP治疗，也有报道应用于脂质性肺炎、尘肺的成功案例。局部肺不张、肺脓肿可选用局部灌洗。一些较重的肺部感染可在全身用药的基础上配合BALF局部用药治疗，不仅可消除部分痰液，改善通气，减少细菌毒素进入血液，更使得病灶局部药物浓度明显增高，有利于杀灭病原菌，缩短病程。对于ICU普遍存在的呼吸机相关性肺炎，BAL不仅在肺部感染抗生素选择上有指导意义，而且可改善患者的通气和预后。在喘息性疾病中，（如哮喘大发作合并黏液栓阻塞）BAL不仅可清除黏液栓，还可清除气道内炎症细胞、介质及可能存在的过敏原，从而使哮喘缓解，缩短病程和住院时间。

　　BAL是一项简便、安全、创伤小的技术，对肺部疾病诊断价值和治疗效果确切，对呼吸系统疾病的发病机制研究有广泛的应用前景。但目前仍有许多问题需要解决，如因为BAL操作技术及疾病或患者的个体存在差异，许多细胞及非细胞成分测定时，含量测量的多样性是一个严重的问题，迫切需要含量测定的标准化、统一化。