低龄婴儿重症百日咳？！

　　低龄婴儿重症百日咳？！

　　百日咳是由百日咳杆菌引起的严重急性呼吸道传染病，传染性强，婴幼儿特别是3月龄内低龄婴儿由于未完成免疫接种（生后满3个月始第一次接种百白破疫苗），是百日咳的易感人群，感染后病情较重，并发症发生率高。由于多数医院未开展快速病原检测，早期确诊较为困难，绝大多数为临床诊断。

　　彩色透射电镜照片

　　一、低龄婴儿百日咳的临床特点

　　1.低龄婴儿是百日咳的易感人群，典型病例以阵发性、痉挛样咳嗽以及典型鸡鸣样回声为特点，发作前一般无明显预兆，间歇期情况无特殊，无继发感染，肺部多无阳性体征，X线胸片可提示支气管肺炎。

　　2.新生儿及3个月以内小婴儿百日咳痉咳期可无痉咳及特殊吼声，而是表现为咳数声后即发生屏气、发绀、窒息、反复惊厥及心率下降。外周血常规以白细胞计数及淋巴细胞分类增高为特点，继发细菌感染时与其他病原感染肺炎表现无差异。有研究报道，年龄在6个月以内百日咳患儿阵发性痉挛性咳嗽仅占10.0％，咳嗽后呼吸暂停占18.0％；新生儿百日咳表现为呼吸暂停比例为90.0％，咳嗽伴发呼吸困难占57.6％。原因与小婴儿以下解剖、病理生理特点有关：（1）咳嗽乏力、呼吸道相对狭窄、痰液不易排出；（2）呼吸中枢调节功能差，痉咳发绀发作时，易出现呼吸停止、低氧血症及二氧化碳蓄积；（3）心血管调节功能差，低氧血症及二氧化碳蓄积易使心脏正常节律、传导及心肌收缩力受抑，引起心动过缓甚至发生心室纤颤及心跳骤停。

　　3.百日咳病原学诊断金标准是在卡他期和痉咳初期获得的鼻咽部样本中找到百日咳杆菌，但其敏感性低。酶联免疫吸附试验及多重PCR方法，可快速诊断，并大大提高敏感性及特异性，但多数医院未开展快速病原检测。

　　4.目前百日咳的诊断多根据典型痉咳表现，结合末梢血常规特点进行临床诊断。而百日咳一旦进入痉咳期，即使有效的抗生素，如红霉素、阿奇霉素治疗亦不能缩短病程。重症病例可合并百日咳脑病，恢复期痉咳持续时间可长达1～3个月。

　　5.鉴别诊断：

　　（1）其它细菌性感染低龄婴儿社区感染性肺炎常见细菌学病原有大肠埃希菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，感染后多伴有发热，全身症状及中毒症状明显，肺部浸润明显，可并发脓胸及脓毒症。血常规常提示白细胞明显升高，可＞20×109／L，中性粒细胞为主。流感嗜血杆菌感染、有局部脓肿、淋巴结压迫可出现痉咳或刺激性咳嗽。这类感染往住β内酰胺类抗生素治疗有效。

　　（2）衣原体感染多在生后3～12周发病，50％病例新生儿期有眼部黏稠分泌物病史，病程迁延，起病缓慢，无发热或仅低热，可出现刺激性咳嗽。衣原体IgM可以帮助鉴别。

　　（3）病毒性感染如呼吸道合胞病毒、腺病毒，感染后小婴儿易出现咳喘，可出现痉挛样或刺激性咳嗽，严重者可出现发绀，呼吸困难、呼吸暂停等，但通常痉咳持续时间短。痰呼吸道病毒检测可以明确是否存在呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感A、流感B、副流感I-Ⅲ病毒7种病毒感染。

　　据统计，美国加利福尼亚州2009至2011年PICU收治的3月龄以下患儿中，百日咳占1.5％～8％。重症百日咳痉咳期多表现为屏气、发绀、窒息、反复惊厥及心率下降，甚至猝死，需重症监护病房加强治疗。在青紫发作时，极易出现呼吸骤停，继而心跳停止，呼吸心跳停止的原因主要是由于黏稠的痰液聚集堵塞气道引起的窒息。年龄越小，气道直径越小，咳痰能力弱，越易出现呼吸停止。应即刻行人工呼吸，吸痰给氧，出现心动过缓，应立即进行有效地胸外心脏按压，静脉注射肾上腺素，必要时进行气管插管，机械通气。气管插管后消除了由于痉咳或呼吸暂停、青紫发作引发的呼吸停止，但百日咳患儿痰液极黏稠，气管内冲洗排痰困难，在15s内操作中很难吸出黏稠痰液，且频繁的气道冲洗可加重患儿呼吸衰竭，心跳停止后不易复苏。

　　百日咳患儿痉咳期长，插管后短期内拔管困难，易继发呼吸机相关肺炎，因此有学者认为对于百日咳患儿出现呼吸停止后，自主呼吸能恢复者尽可能不进行气管插管口。另外，尸检发现约60％重症百日咳死亡原因为肺动脉高压，与百日咳毒素释放引起肺血管收缩，以及肺循环大量白细胞聚集，对肺循环血流产生机械性阻塞，从而导致严重低氧及肺动脉高压有关。

　　二、百日咳脑病

　　3月龄以下小婴儿百日咳易并发百日咳脑病，年龄越小，病情越重，脑病发病率越高。主要表现为意识障碍、反复青紫、惊厥等，惊厥发作前多有痉咳表现，脑脊液多无变化。百日咳脑病确切发病机制仍不明，分析其主要原因有：百日咳毒素的作用使脑部血管通透性增加，产生急性弥漫性脑水肿，毒素还可以使血管痉挛，引起脑缺血缺氧；以及由于严重痉咳引起脑组织缺氧、充血、水肿、脑血管痉挛或出血，导致临床上一系列症状。小剂量、短疗程肾上腺皮质激素应用于并发百日咳脑病危重患儿，可减轻症状，缩短病程。异丙嗪及氯丙嗪联用可镇静减少痉咳及青紫发作。

　　百日咳脑病需与下列疾病鉴别：

　　1.神经系统疾病中枢神经系统感染、颅内出血、癫痫等，可根据患儿抽搐伴随症状，以及脑脊液检查、头颅CT、脑电图鉴别。

　　2.代谢紊乱如低钙、低钠、低血糖。

　　3.心源性疾病先天性心脏病、心律失常、心源性休克等。

　　三、总结

　　患百日咳后并不能获得终生免疫，不少百日咳患儿可以发生第二次感染，但症状较轻。计划免疫能大幅降低百日咳发病率。通过对2006至2010年全国百日咳病例个案数据分析发现，近几年发病率约0.2／10万，≤2岁儿童约占70％，婴幼儿、特别是3月龄以下小婴儿，感染后病情较重，并发症发生率高，但由于缺乏明确的临床诊断指标，临床表现不典型，尤其是以青紫、抽搐为主要表现的小婴儿更易造成误诊。因此应提高医务人员对百日咳的警惕性，掌握小婴儿及新生儿百日咳的特点，对于小婴儿反复青紫、抽搐不能被其他疾病解释时，应仔细观察患儿青紫、抽搐发作特点，早期应用敏感抗生素，可缩短病程，提高抢救成功率。应加强开展百日咳早期快速检测，如酶联免疫吸附试验及多重PCR方法，以早期确诊。