我国急性中毒临床救治的现状与思考！？

　　我国急性中毒临床救治的现状与思考！？

　　重症中毒的救治一直是急诊医学领域的难题和热点之一。荟萃分析显示我国急性中毒病死率为2.06％，农药、毒蘑菇、鼠药居中毒致死人数的前三位；美国的情况与我国有所不同，急性中毒前三位是镇静催眠药／抗精神失常药、心血管药、阿片类药，病死率为0.05％。因为只有少数毒物才有特异性解毒剂，所以绝大部分毒物中毒后，临床干预的主要手段是清除未吸收毒物、促进已吸收毒物排出以及对症治疗等。

　　近年来随着器官功能支持技术的进步，其对重症中毒患者治疗的重要性丝毫不逊于解毒剂，即使在有解毒剂的情况下仍然有其特殊的地位。这些措施包括机械通气、肾脏替代治疗、人工肝以及体外膜肺（ECMO）等。在这些技术使用的同时，气道管理和维持稳定，癫痫和心律失常等致命性并发症的控制也取得了长足的进步。这些救治技术对于重症中毒患者病死率的降低无疑有极大的裨益。

　　一、毒物清除

　　增加毒物的清除，可以有效改善预后或减轻中毒症状。这些方法包括，接触毒物皮肤的洗消，消化道毒物的洗胃和灌肠，已吸收毒物的利尿和血液净化等。国外根据是否需要建立体外途径清除毒物，分为体内清除毒物（corporealtreatments）和体外清除毒物（extracorporealtreatments）两种方式。

　　体内清除毒物是指利用机体自身的排泄通道如泌尿系统和消化道清除毒物的方法，如洗胃、口服活性炭、利尿、导泻等；而体外清除毒物是指要建立体外循环途径清除毒物的方法，如透析、灌流、连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）、换血疗法、血浆置换等。广义的体外治疗中毒，还包括ECMO等。

　　1．体内清除毒物治疗（消化道毒物清除）

　　关于这点，国内外争议最多的就是洗胃。1997年以来，美国临床毒理学会和欧洲毒物控制中心、欧洲临床毒理学会更推崇活性炭吸附治疗，对常规洗胃持慎重态度，其理由是：①洗胃的并发症较为常见，其中有些甚至是致命的，即使理论上洗胃治疗有效，也需要评估洗胃的利弊之后再决定是否实施；②洗胃仅适用于剧毒物质、服毒时间在60min内的患者；③就洗胃的时间窗而言，以下情况如缓释型药、患者胃排空慢、或易在胃部形成结石的药物，1h的时间窗可适当延长。

　　这些观点与国内对于消化道毒物清除，尤其是洗胃的实践存在较大的差异。但是，临床实际工作中由于毒物品种的多样性，毒理学知识的不足，毒物摄入量以及时间往往难以确定，临床毒物检测能力的不足，以及公众对于中毒治疗认识上的差异，国内与国外消化道毒物清除的差异一定程度上有其存在的理由和合理性。此外，由于中毒临床研究的特殊性，较难开展大规模多中心随机对照研究，消化道毒物清除临床研究的证据等级相对较低，相关问题还有待于国内临床中毒专家进一步研究达成共识。

　　不可否认，国内在消化道毒物清除方面也存在着一定的不合理现象，如昏迷患者洗胃过程中呼吸道保护不足，措施不到位；过度洗胃、超长时间洗胃和重复洗胃；活性炭使用过低等。在当前国内医患关系较为紧张的医疗环境下，对于具体实施洗胃的急诊一线医师而言，洗胃作为经消化道中毒的一种常用的临床治疗手段，规避风险有时也成为一种无奈的“适应证”。这些问题也值得我们去研究如何使消化道毒物清除更加科学和合理。

　　2.体外清除毒物治疗（血液净化治疗）

　　由于毒物种类繁多，还没有一个“放之四海而皆准”的中毒血液净化指南。但是，以单个毒物品种为单位、制定常见毒物的血液净化推荐建议、共识已成为趋势。近年来国外相继发布了血液净化治疗铊盐、对乙酰氨基酚、巴比妥类、三环类抗抑郁药、卡马西平、甲醇、锂剂、水杨酸类、丙戊酸、茶碱、二甲双胍等11种药物过量的推荐建议

　　CRRT机理图

　　除了三环类抗抑郁药不推荐血液净化，其他10种药物所致的重症中毒均推荐血液净化，血流动力学稳定者，血液净化方式首选血液透析；血流动力学不稳定者，推荐CRRT。这些推荐建议与国内急诊治疗中毒的现状也存在一定的差异。由于血液灌流无需配置透析液和置换液、操作更简便（全血灌流）、国产灌流器价格较为便宜，近年来在急诊、EICU得到日益广泛的应用。国内灌流器的吸附柱多为离子树脂，离子树脂的组成成分不同，对化合物的吸附能力也不同，树脂吸附具有一定的毒物针对性。此外，国内灌流的病例多为农药中毒，这点与国外血液净化的治疗谱也不尽相同，因此国内治疗中毒选择灌流的更多。

　　欧美国家倾向选择透析治疗中毒，可能与以下因素有关：①透析机的更新发展是最主要原因，它使得以往认为无法透析的中、大分子溶质都能被透析出来。例如，高效能、高通量透析膜在相同的血流速率和透析液速率，中等分子的维生素B12（相对分子质量1356）的清除率提高了5倍，大分子的β2微球蛋白（相对分子质量10000）能透析清除。②国外灌流的治疗费用高。首先，活性炭灌流器价格贵；其次，国外采用的是血浆灌流模式，即先对患者血液进行血浆分离，随后再进行血液灌流治疗，治疗费用高于透析。③灌流器的吸附柱易饱和，饱和后毒物的清除效率下降，而灌流器吸附是否饱和，临床很难界定，这与血液中可吸附毒物的量相关，毒物量大，吸附饱和时间短，目前临床推荐的灌流器使用时间2～3h，不尽然适用于所有患者。近年已有相关医疗机构采用血液灌流前后血、尿百草枯浓度来指导临床血液灌流。④透析还可以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。那么究竟是灌流还是透析更适合国内中毒的流行病谱，仍然需要进一步探讨

　　二、加强对解毒剂的认识，用好解毒剂

　　解毒剂是指能终止或控制毒物对机体损害的一类药物。根据这一解释，从临床实际应用的角度，可以将其分为三类：

　　第一类是指对某些特定毒物中毒有效的解毒剂，称之为“特殊解毒剂”。这部分解毒剂它们的作用机制亦不尽然相同，部分“特殊解毒剂”是从中毒机制直接拮抗中毒效应，如氟马西尼治疗安定类药物中毒，称其为“拮抗剂”则更能突出“治本”的特点。而更多“特殊解毒剂”仅仅是减轻中毒症状，即所谓的“治标”，如阿托品通过竞争性受体拮抗减轻有机磷中毒引起的M受体中毒症状。这类解毒剂有十余种，包括重金属解毒剂，氰化物解毒剂以及特异性的抗蛇毒血清，肉毒抗血清等生物制剂，它们常作为政府要求的解毒剂储备。

　　第二类解毒剂对于某些中毒有明确的治疗效果，但是作用机制并不是针对毒物本身或者机制尚不清楚，如维生素K1用于抗凝血杀鼠剂中毒；肝损型蘑菇中毒建议使用静脉型水飞蓟素和乙酰半胱氨酸等，水飞蓟素可明显降低重度患者的病死率，但由于使用经验的不足，急诊临床医师此方面的知识还是相对缺乏。

　　第三类为临床常用于治疗多种毒物中毒，并有一定的疗效，它们非选择性地减轻中毒引起的炎症反应综合征、过氧化损伤等，如维生素C、维生素B6、糖皮质激素、还原性谷胱甘肽、氧气、脂肪乳等，称之为“万能解毒剂”。这些药物如糖皮质激素、维生素C等在使用剂量和疗程方面并未有统一的规范。脂肪乳建议用于可卡因、三环抗忧郁药、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、局部麻醉剂等药物过量伴血流动力学不稳定中毒的患者，20％的脂肪乳以1.5ml／kg静推，不少于3min；无效者，15min后相同剂量再次静推，继之0.25ml／（kg·min）静脉滴注，病情趋于稳定者即可停药。

　　尽管解毒剂有效，如果储备不足，或不能被及时、尽快使用，对治疗也无济于事。由于临床使用量较少，甚至偶尔使用，国内外均存在毒物储备的问题，国内此现象一直困扰临床。在解毒剂储备的管理上，结合毒物流行病学，根据解毒剂使用的紧急程度用药的紧急程度，国外将医院急诊解毒剂的储备分为三个等级：

　　（１）即刻用药，如阿托品（有机磷农药中毒）、氯化钙（氟氢酸中毒）、亚甲蓝（高铁血红蛋白血症）等；

　　（２）1h内用药，如地高辛特异性抗体片段（地高辛中毒）、维生素K1（维生素K1依赖的抗凝药中毒）、鱼精蛋白（肝素过量）等；

　　（３）区域内有备药即可，如普鲁士蓝（铊中毒）、肉毒抗毒素、氯解磷定（有机磷农药中毒）、依地酸钙钠（铅中毒）等。这些管理经验值得借鉴，国内还无此类共识，这些理念应得到进一步推广。

　　人工肝机理图

　　三、器官功能支持治疗——致命性中毒的未来

　　近年来随着医疗技术水平的提高，机械通气、肾脏替代治疗、人工肝等器官功能支持治疗在中毒领域发挥了“特种兵”的作用，尤其是肾脏替代治疗、人工肝还兼有清除毒物的作用。然而，中毒最主要的致死因素还是呼吸、循环功能的衰竭，体外生命支持诸如ECMO、主动脉球囊反搏（intra－aorticballooncounterpulsation，IABP）、左心室辅助装置（1eftventricularassistdevices，LVAD）也逐渐被用于中毒所致的呼吸、循环功能衰竭患者的抢救，尤以ECMO最多见。1999～2010年法国的一项针对出现顽固性心搏骤停或严重休克的重症中毒患者的回顾性研究发现，体外膜肺组治疗重症中毒的存活率为86％，而常规组治疗重症中毒的存活率为48％。

　　国内有医院已经开始了这方面的尝试，有ECMO治疗百草枯中毒、肺移植的成功案例。现有资料表明，对呼吸、循环系统的抑制作用为可逆性的药物／毒物重症中毒时，一旦常规治疗无效，可以考虑ECMO，涉及了钙通道阻滞剂、三环类抑郁药、β受体阻滞剂、抗心律失常药、有机磷、百草枯等39种药物／毒物。因此，对于有条件开展ECMO的医院，可以更多地尝试ECMO对并发呼吸、循环衰竭的重症中毒的治疗。

　　中毒因其毒物种类繁多，病例分散以及伦理学等多重因素，临床研究文献的证据等级相对较低，案例报道的归纳分析和专家经验性的德尔菲法（专家调查法），仍然是目前临床研究的主要手段，难以制定指南性的规范。从现有临床资料、文献报道找依据，制定相应的专家诊疗共识并不断完善，可规范中毒临床治疗。近年来酒精、百草枯、有机磷农药中毒等专家共识相继发表，我国的急性中毒的临床救治水平会取得更大进步。