儿童慢性咳嗽的鉴别诊断要点！

　　儿童慢性咳嗽的鉴别诊断要点！

　　慢性咳嗽是指咳嗽是主要或唯一的临床表现，病程大于4周、胸部X线未见明显异常者。这类患儿在诊治过程中应建立正确的鉴别诊断思路，通过观察及动态随访，及时修正病因。

　　一、特异性咳嗽与非特异性咳嗽的鉴别

　　慢性咳嗽的定义要排除特异性咳嗽，但特异性咳嗽与非特异性咳嗽在诊断中有一定重叠。两者常见病因及诊断思路均不同，特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。“非特异”慢性咳嗽的病因诊断是一个暂时的过程，一旦明确病因诊断，则归属于特异性咳嗽。病情在变化，症状、体征和辅助检查在随访中也在变化，这一切均需及时修正诊断。有研究认为以下一些情况常提示特异性咳嗽：（1）肺部听诊发现干啰音、爆裂音或喀喇音、异常呼吸音或高调喘鸣音；（2）注意咳嗽性质与出现的时间，如令人窒息样咳嗽，或出生不久就出现的咳嗽常提示特异性咳嗽；（3）有心脏畸形或心脏杂音；（4）伴有胸痛或胸廓畸形；（5）每天都有的湿性或有痰咳嗽；（6）有杵状指（趾）；（7）活动性或休息时的呼吸困难；（8）与百日咳、结核病患者有密切接触史；（9）生长发育迟缓；（10）存在喂养困难或吞咽困难；（11）咳血；（12）原发或继发免疫缺陷；（13）有药物使用史（ACE抑制剂）；（14）神经系统发育障碍；（15）反复肺炎者。

　　1.从病史中寻找病因与鉴别诊断线索

　　儿童慢性咳嗽的病因分布与成人不同，缺乏特征性症状与体征，胸片无异常，临床诊断有难度。一方面，部分患儿因诊断不明，长期得不到有效治疗，反复进行胸片、CT等各种无意义的检查，浪费医疗资源；另一方面，部分临床医师认识不足，反复给予抗生素治疗或延误病情。因此，以慢性咳嗽诊疗程序为依据，强调病因分析宜遵循从简单到复杂，从常见病到少见病的原则，掌握慢性咳嗽病史的“技巧”是作出病因诊断的关键。我国儿童慢性咳嗽病因中前3位分别为：咳嗽变异性哮喘（CVA）占41.95%，上气道咳嗽综合征（UACS）占24.71%，感染后咳嗽（PIC）占21.73%，总体占儿童慢性咳嗽的87.39%。针对儿童慢性咳嗽的常见病因，通过咳嗽病史所提供疑似病因的线索，以咳嗽起病时间、咳嗽前或咳嗽期间是否有感冒或发热病史、咳嗽是否有规律性及诱发因素、痰液性质等为主线，延伸至咳嗽是否伴随其他症状，尚需注意询问患儿既往是否也有反复“感冒”、咳嗽或喘息病史等，做好诊断与鉴别诊断。如CVA的咳嗽与典型哮喘病史特点相似，CVA患儿常在清晨及夜间咳嗽，具有时间规律性；咳嗽常表现为突然发作的剧烈、刺激性咳嗽，多为干咳，在咳出白色泡沫黏痰后咳嗽缓解，多无喘鸣音；咳嗽症状常与天气变化、呼吸道感染、冷空气、运动或接触可疑理化因素后加重，具有反复发作性及季节性的规律；咳嗽症状离开诱发环境或吸入支气管扩张剂后缓解，具有突发突止的特点；若慢性咳嗽同时伴随变应性鼻炎、变应性眼结膜炎，家族成员有过敏史，既往有典型哮喘相似的反复咳嗽病史等则更支持CVA诊断。相反，无上述咳嗽特点者可暂时不考虑CVA，而须寻找是否存在UACS或PIC的临床征象。UACS常为清晨和白天为主的咳嗽，清喉样干咳，咽痒不适或咽部有异物感，咽后壁滤泡增生，鹅卵石改变。夜间发作性咳嗽除提示CVA外，尚需考虑胃食管反流性咳嗽（GERC）：与进食相关的咳嗽，并常伴有食物反流症状，对提示诊断有一定意义；在生命早期出现的慢性咳嗽需排除生理解剖异常（如气道狭窄、气管食管瘘）等病因；若既往无反复咳嗽病史，本次起病前有呼吸道感染病史者则优先考虑PIC或呼吸道感染；若咳嗽伴有食欲不振、盗汗、低热时需要排除支气管结核；犬吠样或刺激性咳嗽常提示喉气管支气管炎（哮吼）、气管软化症；清音样咳嗽需注意UACS或习惯性咳嗽；雁鸣声、刺激性高调、单声咳、仅在白天发作、入睡后咳嗽消失，在被关注时发作更为频密者常提示心因性咳嗽。但5岁以下儿童少见心因性咳嗽。

　　从痰的性质考虑慢性咳嗽的病因，如干咳常提示非感染性疾病，如CVA、PIC、嗜酸细胞性支气管炎（EB）或心因性咳嗽等；痰量多，经常湿性咳嗽首先需排除感染相关的疾病，如迁延性细菌性支气管炎（PBB）、慢性鼻窦炎、鼻腔或下呼吸道异物、食管气管瘘、支气管扩张症、弥漫性泛细支气管炎或囊性纤维化等，或是除慢性咳嗽主要病因外，同时合并有鼻窦炎或其他感染的存在。治疗后，痰的量与性状出现了变化时，应再次评估咳嗽病因是否有变化或并存多病因。气道异物是任何年龄慢性咳嗽患儿均需考虑的疾病，5岁以下儿童吸入异物的危险性增加，若咳嗽＞2周并有呼吸道感染者，均应评估有无异物吸入的可能。PIC、UACS和CVA为中国儿童慢性咳嗽修正诊断率最高的疾病，低龄儿童由于生理解剖及免疫学特点，在反复咳嗽期间或在反复就诊过程中易再次感染，致其多病因共存的比例相对成人或大龄儿童更高，亦是随访期修正诊断中的最常见病因之一，故对于年幼儿的慢性咳嗽更需动态观察其症状、体征，注意随诊期间并发其他疾病的可能。

　　2.注意PIC与呼吸道感染的鉴别

　　呼吸道感染或PIC引起儿童慢性咳嗽相对成人多见，尤其是3岁以下婴幼儿。PIC在1～3岁和＞3～6岁年龄组中集中了PIC总病例数的77.33%。PIC与呼吸道感染所致的慢性咳嗽可夹杂有特异性咳嗽或非特异性咳嗽，一些病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可致小儿呈非特异性慢性咳嗽，但若明确了病因的PIC应归属于特异性咳嗽。

　　PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性湿性咳嗽的病因之一，既往有称为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，其中细菌引起的支气管内膜持续感染多见，致病菌主要有流感嗜血杆菌（特别是未分型流感嗜血杆菌）和肺炎链球菌等，极少数是革兰阴性杆菌。PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（如气道软化）等密切相关。PBB多是反复持续湿性咳嗽，病程中可出现发热，抗生素治疗有效，但停药后易反复；痰液易积聚于气道，改变体位时分泌物刺激气管黏膜引起咳嗽与咳痰。小儿咳嗽反射较弱，常在晨起有痰咳嗽或痰鸣样非连续咳嗽，需与UACS、CVA鉴别，此外，尚需排除其他原因引起的慢性咳嗽，如气道异物、纤毛不动症、弥漫性泛细支气管炎、隔离肺等。PBB早期胸片多无特征性改变，胸部高分辨率CT（HRCT）可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，有别于哮喘和细支气管炎；支气管镜肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性。有以下临床征象者常提示PBB：（1）湿性（有痰）咳嗽持续＞4周；（2）胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，有别于哮喘和细支气管炎；（3）抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；（4）支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

　　近年来，有学者通过纤维支气管镜和高分辨CT对慢性湿性咳嗽患儿做检查，证实存在迁延性支气管炎，而这些儿童对抗菌药物的治疗是敏感的，但抗生素疗程需要足够。有学者总结PBB临床资料后认为，阿莫西林联合克拉维酸可治疗2～4周。

　　二、综合评估慢性咳嗽患儿的气道炎症

　　在慢性咳嗽病因中，CVA、EB、变应性咳嗽（AC）均可表现为阵发性、刺激性干咳或咳出少量白色黏痰，有诱发因素，被认为是激素敏感性咳嗽，气道炎症是其主要发病机制之一。目前常用于评估气道炎症的无创检查有：高渗盐水诱导痰细胞学检查、呼出气冷凝物检测、外周血炎症细胞、肺功能气道高反应性（BHR）检查，呼出气一氧化氮浓度（FeNO）等。BHR是评估气道炎症的一个重要参考指标，在慢性咳嗽的诊断与鉴别诊断中极为重要。BHR是6岁以上CVA患儿诊断标准之一，其BHR严重程度以轻度居多，中度次之，经过抗哮喘治疗，中度BHR常可减轻为轻度。但需注意的，BHR不是仅CVA独有，变应性鼻炎、鼻窦炎和PIC或者EB也存在一定比例的BHR，PIC或呼吸道感染（如病毒、肺炎支原体、衣原体等）也可存在暂时性BHR。

　　因此，对于疑诊CVA者，支气管激发试验阳性，在平喘治疗无效或在抗炎动态随访中无效，不符合CVA诊断者，要注意评估是否存在支气管激发试验假阳性，其原因有：（1）无症状的气道高反应性者；（2）技术操作的误差；（3）感染后引起的暂时气道高反应性。在使用支气管扩张剂进行诊断性治疗的时间不应超过2周，有建议儿童用吸入糖皮质激素（ICS）诊断性治疗的时限为2～4周，如症状控制不理想应重新进行评估。有些病人可能需要使用多种不同的诊断性治疗方案。相反，若BHR阴性，支气管扩张剂及ICS标准治疗2～4周仍不能缓解症状者，若排除了吸入技巧及依从性问题，基本不考虑CVA，除非CVA有并发症或多病因并存。

　　FeNO可用于检测气道炎症及气道高反应性，FeNO与其他无创炎症检查技术相比，更简单方便、精确可靠、重复性好，是一种理想的无创评估气道炎症性疾病的检查方法。但需注意，FeNO正常也不能排除CVA、轻度或非特应性哮喘以及已予激素治疗的患者。

　　FeNO高低与支气管诱导痰、支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞及血清IgE水平相一致，FeNO能客观地反映呼吸道的炎性反应，一定程度上可作为CVA的辅助诊断及治疗反应监测指标之一。但对于6岁以上疑诊CVA患儿，肺功能与BHR的评估对诊断意义更大；5岁以下患儿由于不能较好地配合肺功能检查，FeNO更多地作为评估气道炎症的无创检测方法。2015年GINA推荐5岁以下儿童哮喘诊断宜评估气道炎症，建议有条件者检查FeNO；而对于6岁以上儿童怀疑哮喘者或轻中度哮喘者，FeNO不能作为诊断哮喘的独立因素，建议作为难治性或重症哮喘患者的诊断或治疗的有效评估气道炎症指标。

　　高渗盐水诱导痰细胞学（简称诱导痰）检查自1992年起用于研究哮喘患者的气道炎症情况，在中国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中，也肯定了诱导痰细胞学检查对儿童慢性咳嗽诊断的重要性。一项175例慢性咳嗽儿童应用高渗盐水诱导痰细胞学检查病因研究发现，CVA、UACS、EB患儿的痰嗜酸粒细胞比例均较正常对照组明显升高，且CVA、EB患儿痰嗜酸粒细胞比例≥3％的比例均为100％。UACS、PIC、GERC患儿诱导痰的中性粒细胞比例较正常对照组明显升高，各病因之间诱导痰的中性粒细胞比例差异有统计学意义，其升高幅度由高到低依次为PIC、GERC、UACS。诱导痰嗜酸性粒细胞是反映气道炎症极具临床价值的指标，也是鉴别CVA与EB的重要指标之一。

　　三、慢性咳嗽少见病因的鉴别诊断

　　详细的病史询问及分析可缩小诊断范围，获得90%慢性咳嗽患儿病因诊断的线索，甚至可直接提示病因，无需开始即进行大包围式的检查。儿童慢性咳嗽三大病因（CVA、UACS、PIC）占儿童慢性咳嗽的87.39%，可针对性地给予经验性干预治疗，从治疗反应确证慢性咳嗽的最终病因。若予病因治疗无效时，除考虑多病因并存或治疗依从性不佳外，尚需考虑少见或特殊病因存在，从中筛出少见或罕见病因，如肺通气功能异常而对支气管扩张剂及ICS治疗无反应者，需考虑是否有支气管扩张症、误吸、弥漫间质性肺病、慢性感染、气道结构异常、心血管异常等疾病的存在，进行相应的检查以确证病因。尽管GERC、气道畸形或心血管疾病不是慢性咳嗽的常见病因，但在3岁以下儿童应列为重点排查的病因，年龄越小发病者越需考虑。目前国内外儿童胃食管反流引起的慢性咳嗽发病率有很大的差异，且尚不能完全排除是否与其他病因并存，对于诊断GERC的思路，最重要的是排除诊断，经验性治疗观察治疗反应以明确诊断。

　　针对慢性咳嗽常见病因，若诊断条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，但诊断性治疗时需注重评估治疗反应，无效时需重新考虑原诊断是否成立，做好慢性咳嗽常见病因的鉴别诊断。针对慢性咳嗽少见或罕见病因，则应遵从于慢性咳嗽的诊治程序，进行相应的检查排除其他疾病。慢性咳嗽仅仅是一个症状，它不是诊断的终点，恰恰应该是鉴别诊断的起点。