小儿肠套叠与病毒感染！

　　小儿肠套叠与病毒感染！

　　肠套叠是婴幼儿期引起肠梗阻最常见的原因，多由回肠经过回盲部套入结肠而阻塞肠管。本病主要发生于4～10个月的儿童，其具体发病原因及机制到目前为止尚不完全清楚，一般认为原发性肠套叠与饮食改变、解剖因素、病毒感染、肠道痉挛和免疫反应等有关。这些因素常引起患儿回盲部解剖位置、形态和功能发生改变（如淋巴结肿大、肠壁增厚、炎症、痉挛、水肿），导致肠功能紊乱，持续性痉挛的肠管环肌失去节律性致蠕动异常而诱发肠套叠。病毒感染学说一直倍受关注，本文就一些与肠套叠发病相关的热门病毒进行综述。

　　一、轮状病毒

　　轮状病毒属于RNA基因组片段病毒，我国轮状病毒G血清型主要以G3为主，轮状病毒P基因型则是以P8为优势株。20世纪70年代，有学者从肠套叠患儿粪便中检测出轮状病毒，并认为轮状病毒感染与肠套叠可能存在联系。Robinson等采用分组对照方法测量婴幼儿的回肠壁厚度和肠系膜淋巴结大小后发现轮状病毒感染期间患儿末端回肠壁增厚和系膜淋巴结肿大，提示轮状病毒感染可能引起肠套叠。国内学者张健等用酶联免疫吸附测定试验及聚丙烯酰胺凝胶电泳等病毒学方法显示，80例肠套叠患儿中轮状病毒感染24例，检出率为30％，认为轮状病毒感染导致腹泻时较易引起肠套叠的发生。然而赵长安等对150例儿童分组行粪便轮状病毒检测（72例明确诊断为肠套叠，78例为健康儿童），结果显示肠套叠组聚丙烯酰胺凝胶电泳检测均为阴性，健康儿童组中发现1例感染轮状病毒，两组之间的差异无统计学意义，认为轮状病毒的感染具有显著的季节性特点，其并不能引起小儿原发性肠套叠的发生。所以感染轮状病毒是否在婴幼儿原发性肠套叠发病中起作用，目前仍存在争论。

　　近年来，轮状病毒疫苗的开发及利用对预防婴幼儿肠套叠发生的作用受到很大关注。接种轮状病毒疫苗被认为可诱发婴幼儿原发性肠叠的发生，疫苗的研发与应用也因此曾一度受到影响。现存的轮状病毒疫苗有触发婴幼儿原发性发肠套叠的可能性，发生率约为1／10000，这与口服3剂次疫苗的第1剂次有关，并且在＞3个月龄的婴儿中危险性最大。

　　Carlin等采用大量自身对照和病例对照研究发现在接种RV1、Rotarix、RV5、RotaTeq等常用疫苗1～7d后可增加肠套叠发生的危险性，约10万剂次就有额外增加的6例肠套叠患儿。另有研究显示，每接种免疫10万剂次约额外增加1～5例肠套叠病例，但能减少53000～170000次住院或门诊量，证明接种轮状病毒疫苗对预防肠套叠是大有裨益的。

　　目前为止，研究已经确定接种轮状病毒疫苗引起肠套叠的风险是比较低的，接种轮状病毒疫苗后引发肠套叠的致病机制也没有完全合理的说明，需要继续关注肠套叠基础发病率及流行病学研究，不断评估轮状病毒疫苗的安全性及实用性。世界卫生组织认为轮状病毒疫苗应纳入所有国家的免疫计划并优先考虑，若接种疫苗后有严重过敏反应或者有较重免疫缺陷的患儿则不能接种疫苗，如果有肠套叠或肠畸形以及急性严重疾病病史的儿童，接种时应引起高度警惕。

　　二、腺病毒

　　腺病毒是一种与多种疾病相关的病毒，人类腺病毒在共同生物学、形态学、遗传特性上划分为6种（A～F）。目前公认腺病毒感染可能是原发性肠套叠的病因之一，而腺病毒感染后肠系膜淋巴结肿大和肠壁水肿，可能是感染后发生肠套叠的病理基础。国内外学者对于感染腺病毒后诱发小儿肠套叠的研究结论持支持态度。20世纪60年代，Bell和Steyn从肠套叠患儿肿大的肠系膜淋巴结检测出腺病毒（11例／17例），健康对照组检出率较低，认为儿童肠套叠与腺病毒感染关系密切。Guarner等用免疫组织化学的方法在12例肠套叠患儿标本的肠上皮细胞中检测到4例有腺病毒感染（33％），得出C型腺病毒在发生肠套叠中起主要作用的结论。Arbizu等在肠套叠患儿坏死的肠黏膜上皮发现腺病毒包涵体，提示腺病毒感染在肠套叠的发展中起到一定作用。Bines等研究原发性肠套叠患病率在越南和澳大利亚中的差异时发现非肠道腺病毒（主要为C型）在肠套叠的发生、发展中起重要的作用，腺病毒血清1、2、3、5、6、31、40、41型（B亚类和C亚类）在发病中起关键作用，同时其还发现这些类型病毒在2岁以上孩子肠套叠的发病中扮演重要角色。

　　一例肠套叠和腺病毒感染：假膜形成和淋巴增生组织样本

　　三、肠道病毒

　　肠道病毒属无包膜单链微小RNA病毒，是由脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、新型肠道病毒及其亚型等70余型病毒组成的一大类病毒，可引起包括脊髓灰质炎在内的多种疾病，并被认为是病毒性心肌炎的重要病原体。关于肠道病毒感染是否与婴幼儿肠套叠的病因密切相关，国内外学者也做了不少研究，但到目前为止仍没有统一的定论。20世纪90年代初期，步星耀和金百祥采用逆转录聚合酶链反应分别对原发性肠套叠患儿和健康小儿的粪便标本进行肠道病毒RNA检测，81例4岁以下原发性肠套叠患儿阳性率37％（30／81），明显高于健康儿童11.1％的肠道病毒携带率，提示肠道病毒感染可能是部分原发性肠套叠的病因之一。

　　目前没有可靠的证据显示脊髓灰质炎病毒能引起肠套叠，研究者偶尔能从肠套叠患儿粪便中分离脊髓灰质炎病毒。口服脊髓灰质炎疫苗与肠套叠的关系也曾引起人们的注意，Cameron等通过自身对照研究检查了24个可能出现肠套叠发病的危险期，发现接种疫苗后肠套叠的发病率相对持平，认为即使各剂量单独考虑也没有证据表明口服脊髓灰质炎疫苗和肠套叠之间有紧密关联。早在20世纪90年代，Calico等通过回顾对照研究肠套叠患儿的粪便病毒分离，结果显示柯萨奇病毒与急性肠套叠之间并无相关性。我国学者李焕等检验36例原发性肠套叠患儿血清中柯萨奇病毒IgM，结果显示36例中无柯萨奇病毒IgM阳性或弱阳性病例，认为柯萨奇病毒与小儿原发性肠套叠的发生可能无明确相关性。

　　四、疱疹病毒

　　疱疹病毒是一群中等大小的双股DNA病毒，有100个以上成员，根据其理化性质分α、β、γ三个亚科，主要有人类疱疹病毒（HHV）、EB病毒、巨细胞病毒等，能引起消化系统、呼吸系统、中枢神经系统疾病。关于疱疹病毒感染与婴幼儿肠套叠之间的研究并不多，Hsu等通过病毒培养及血清学检查等方法检测肠套叠患儿疱疹病毒感染淋巴细胞时发现9％患儿感染HHV－6，12％感染HHV-7，5％感染EB病毒，从而得出HHV－6和HHV－7感染与肠套叠的发病存在联系的结论。Lappalainen等将原发性肠套叠患儿与健康患儿做分组对照研究，用聚合酶链反应的方法分别检测血液、粪便、咽拭子、肠系膜淋巴结，在53例肠套叠患儿中分离出腺病毒感染者25例（47％），HHV－6感染者24例（45％），巨细胞病毒感染7例（13％），50份血标本HHV－6阳性率为44％，经过统计学分析，认为HHV－6与腺病毒合并感染对肠套叠的发病起重要作用。

　　五、星状病毒

　　近年来人类星状病毒感染与肠套叠的关系受到关注。星状病毒是星状病毒科单股正链RNA病毒，是一种感染哺乳类及鸟类的病毒，是近几年婴幼儿群体中新发现的微小RNA星状病毒，易造成群体感染及大规模流行。分子流行病学研究显示，人星状病毒在我国的婴幼儿群体中的感染较为普遍，主要引起腹泻、下腹痛等症状，同时也可引起免疫缺陷儿童的病毒血症及大脑炎，造成医源性致死性感染。Lee等报道在肠套叠患儿病例中检测到星状病毒（排除其他感染情况），显示出肠套叠与星状病毒可能存在联系。Aninu等用酶免疫法及逆转录聚合酶链反应的方法在6例肠套叠患儿粪便样本中检测出3例星状病毒感染，并建议今后在研究病毒感染与肠套叠关系时应给予星状病毒足够的重视。目前关于星状病毒与肠套叠之间关系尚缺少大量对照研究，仍需国内外学者进一步深入研究。

　　六、诺如病毒

　　诺如病毒是杯状病毒科单股正链小RNA病毒，无包膜，直径27～40nm，外壳是由180个同一种外壳蛋白组成的90个二聚体构成，主要引起婴幼儿急性腹泻。诺如病毒引起肠套叠的报道不多，有研究在115例肠套叠患儿检测到8例排泄诺如病毒，认为其可能参与引发肠套叠的发病，若将诺如病毒颗粒和轮状病毒VP6蛋白作为幼儿急性肠炎联合疫苗，对预防诺如病毒和轮状病毒肠炎引起的肠套叠有积极作用。

　　病毒感染在儿童原发性肠套叠中扮演重要角色。近年来，随着国内外学者对儿童肠套叠研究的深入，一些新的病毒不断被发现，它们在儿童肠套叠的发生、发展中起一定作用，但仍不能解释所有临床现象，所以确切的发病机制还有待学者通过大量临床及基础的研究来确定。新方法、新病毒不断发现、深入研究，必然会给儿童肠套叠预防及治疗带来新的变化。