病毒所致急性呼吸窘迫综合征！

　　病毒所致急性呼吸窘迫综合征！

　　急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是1967年由Ashbough发现的一种急性进行性低氧性呼吸衰竭，其特征为肺泡毛细血管屏障广泛破坏、蛋白渗出性肺水肿、进行性呼吸困难和顽固性低氧血症。ARDS一直是重症医学工作者关注的焦点。ARDS病死率的高低在一定程度上折射出该地区ICU救治水平的高低。

　　自2003年严重急性呼吸综合征(SARS)爆发以来，我国儿科界先后经历了禽流感、手足口病、甲型流感、麻疹、腺病毒肺炎等病毒性疾病的局部或大规模流行，其最严重形式均为ARDS。病毒所致ARDS已经成为儿科重症医师急待攻克的最重要疾病之一。

　　一、病因与常见临床表现

　　1．季节性病毒感染有文献认为病毒性肺炎占社区获得性肺炎的10％～40％。国外报道流感病毒及鼻病毒最常见，其他呼吸道病毒如偏肺病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及冠状病毒次之。这些病毒均可引起严重病毒性肺炎，导致ARDS。在我国临床中，近年来引起ARDS的季节性病毒性肺炎，主要是腺病毒、季节性流感病毒及偏肺病毒。关于其由这些病毒性肺炎引起ARDS的发生率，目前尚无临床流行病学数据支持。由于相当一部分肺炎在门诊、观察室及普通病区治疗，客观上使得其临床流行病学研究几无可能。

　　腺病毒肺炎是近年来在我国较为常见的可引起ARDS的疾病。其多发于春夏季，发生率占所有病毒性肺炎的8％～10％。患儿常见症状为高热、咳嗽、面色差、进行性呼吸困难。有些患儿合并有心功能不全、休克，X线胸片示进行性加重的肺部浸润影。其治疗主要是西多福韦抗感染，给予呼吸支持。

　　2．流行性病毒感染近十余年，在我国儿童中能引起呼吸衰竭与ARDS的流行性病毒感染主要有4种病种：引起SARS的冠状病毒、引起禽流感肺炎的H5N1、引起甲型流感的H1N1和麻疹病毒。

　　（1）SARSSARS于2002年首先在中国广东发现，波及5大洲26个国家，有8000多人罹患该病，774人病死。其起病症状多为发热、寒颤、肌痛、咳嗽、气短、呼吸增快。X线胸片示近100％患者两肺浸润影。流行期间仅有1／3为普通经过，2／3均合并严重并发症，其中最严重的均为ARDS。该病主要侵犯成人，儿科患儿相对较少。该病无特效治疗措施。

　　（2）禽流感禽流感由H5N1引起，1998年首次发现，可导致严重肺炎，常迅速进展为ARDS，其病死率高达60％。其起病症状极普通且无特异性，发热、气促、咳嗽、呕吐、腹泻、头痛等。大部分病例迅速进展为呼吸衰竭和ARDS。尸体解剖发现弥漫性肺泡损害、肺透明膜形成、小叶性间质淋巴浆细胞性浸润、细支气管炎伴局部鳞状细胞化生、肺充血、肺出血等。治疗除呼吸支持外，可给予奥司他韦、帕那米韦治疗。该病亦主要见于成人，但小儿也时有报道。

　　（3）甲型流感甲型流感由H1N1引起，2009年在美国加利福尼亚州率先发生，引发全球流行，我国小儿发病数很高，几乎每一个PICU在流行期间均收治许多患儿。其起病症状多为呼吸道症状，进展为病毒性肺炎，大多呈良性经过，严重者进展为ARDS。2009年甲型流感严重者多见于小于1岁的婴儿、孕妇、慢性心血管疾病、慢性肺疾病、病理性肥胖、慢性肾病、血红蛋白病、硬化病等。但在住院或死亡的患儿中，有一半患儿并无上述合并症。病毒性肺炎伴低氧血症、ARDS、休克、肾功能衰竭及坏死性脑病为患儿入住PICU的常见原因。尸体解剖发现从上气道到肺泡均有病毒定植，所有标本均可见弥漫性肺泡损害，部分可见肺泡出血、肺泡内水肿、血管周围炎、微血栓形成和(或)肺栓塞。肺泡细胞如Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞是最主要的感染肺泡。尤其值得注意的是，将近25％的患者合并有细菌感染。该病治疗除呼吸支持外，奥司他韦为首选抗病毒药，耐药者用扎那米韦或帕那米韦。

　　（4）麻疹麻疹病毒最近在我国许多地区流行，多见于未予预防接种的患儿及小于8个月患儿。许多患儿并发麻疹肺炎合并ARDS，其主要症状为高热、咳嗽、肺部浸润影、低氧血症。治疗主要保持液体负平衡、合并感染者及时给予抗生素治疗、大剂量维生素A治疗、呼吸支持等。

　　二、诊断

　　ARDS诊断目前主要依据两个标准，分别为2012年ARDS柏林标准及2015年美国小儿急性肺损伤协作网的“小儿ARDS共识”。两个标准无太大差异，前者易掌握，较直观；后者更贴近49L实际，但有些标准难以掌握。无论如何，两个标准只要符合任一标准即可诊断为ARDS。诊断标准见表1和表2。

　　三、临床特征

　　经过近十年的临床救治，结合相关文献，我们总结病毒性ARDS的临床特征如下。

　　1．起病急骤患儿从肺炎到转变为ARDS时间短，有些患儿在1～2d之内，多在3～5d之内，很少有超过1周才发生ARDS，尤以禽流感肺炎相关性ARDS起病最为急骤，甲型流感肺炎相关性ARDS起病次之，麻疹肺炎相对较缓。

　　2．低氧血症明显此类患儿多迅速进展为重症ARDS，且有进行性加重趋势。其血PaO2多很低，常有低达20mmHg～40mmHg的情形，易被误诊为静脉血气，此时只要核对一下患儿紫绀情形及脉氧饱和度即能断定。从另一方面讲，若在临床中遇到血气特差、发展极快的，应疑及重症病毒性肺炎，应仔细询问病史，注意当地流行病学史及禽类接触史，并常规行各种病毒学检测。值得注意的是，在询问禽类接触史时，应仔细询问自家、邻居、本村或社区有无接触活禽史，有无异常死禽包括飞鸟死亡现象及有无实质接触等。

　　3.肺顺应性差病毒性肺炎患儿多数肺部顺应性很差，但部分患儿存在顽固性低氧血症但肺部顺应性尚好的情形，尤以甲型流感患儿和腺病毒肺炎患儿为突出。这类患儿其影像学检查提示肺部病变很重，但呼吸机压力参数不高，潮气量却非常高，远超过肺保护性通气所要求的潮气量，应变力(strain)显著上升，极易导致呼吸机相关性肺损伤，加重本以存在的ARDS。这多与此类患儿神经冲动强烈有关，需要强镇静及肌松剂，否则无法进行肺保护性通气策略。

　　4．自发性气胸病毒性肺炎另一个重要的临床特征是自发性气胸，可能病毒性肺炎合并ARDS患儿多存在坏死细支气管炎相关。即在患儿未接受任何正压通气的情形下出现气胸、纵隔气肿，给ARDS的机械通气治疗带来极大困难。此类患儿一方面会出现自发性气胸，另一方面机械通气后比其他儿童更易发生气胸。探讨其机制，从病理解剖上可以看出，一些病毒性肺炎除了肺实质病变外，尚易出现坏死性细支气管炎。这样必然导致气体逸出，沿支气管鞘漏至纵隔，引起纵隔气肿及气胸。

　　ARDS肺部实变CT影像

　　四、管理

　　病毒性肺炎所致ARDS是PICU中最大的挑战，其治疗极为困难，需要集中整个团队的力量，应用可能应用的所有技术手段，尽最大可能的救治患儿。本文只针对特殊治疗手段作阐述。

　　1．肺保护性机械通气策略肺保护性通气策略的精髓是小潮气量、高PEEP及限制平台压。将Pa02维持在55～80mmHg，PaC02维持在35～45mmHg，Sa02维持在88％～92％。

　　（1）小潮气量小潮气量目前已成为业界共识，但是否能坚持每一天都应用小潮气量是重要问题。我国PICU的ARDS治疗临床医师多采用压力控制通气模式，其重要特征是潮气量不稳定，如果不能每天密切监测潮气量，会出现两种结果：一是患儿肺顺应性越来越差，潮气量远小于6ml／kg，此时若PaC02正常，氧合在可接受范围，恰是理想状态，是“歪打正着”。更多是患儿通气严重不足，PaC02过高，氧合受影响，患儿病情恶化，此时若不调高压力将潮气量维持在6ml／kg左右，会产生恶性结局；二是患儿顺应性转好，潮气量远大于6ml／kg，此时必然会导致ARDS肺的应变力(strain)显著上升，导致呼吸机相关性肺损伤。

　　这里存在一个误区，有医师认为肺顺应性转好，潮气量上升点没有关系，理论上讲似乎正确，但若以应力(stress)应变(strain)理论来评估ARDS患儿潮气量，尤其是病毒性肺炎所致ARDS潮气量，大多小儿潮气量应远小于6ml／kg，临床实际应用时综合通气功能才设定为6ml／kg，故当肺顺应性好转后仍将潮气量设定为6ml／kg应恰好符合了ARDS肺生理需求。今年美国一项多中心研究亦证实了这样的观点，他们研究发现：①初始参数中，潮气量每增高1ml／kg，ARDS病死率增加23％；在初始参数设定之后，后续参数中，潮气量每增加1ml／kg，病死率增加15％。②刚上呼吸机后连续8d应用潮气量8ml／kg，与连续应用8d潮气量6ml／kg相比，初始8d病死率分别为7.2％和2.7％。

　　（2）相对高PEEP临床医师在ARDS患儿氧合不好时，多首先调节氧浓度，而不是去调节PEEP。将PEEP调节到较理想状态是最佳选择，因为维持肺泡适度开放是患儿获得较好氧合的最重要条件之一。我们提倡应根据美国ARDS协作网提供的Fi02／PEEP捆绑法来设定PEEP，PEEP维持在8～16cmH2O是最常见的选择，不能太低。

　　2．俯卧位通气病毒性肺炎所致ARDS，一旦符合重度ARDS，建议试行俯卧位通气，若有效，应坚持每天应用16h以上。若无效，可24h后再试用。俯卧位通气是继小潮气量后ARDS治疗的又一重大进展，可显著降低严重ARDS病死率，但应密切注意并发症，避免血流动力学不稳定及脱管等意外发生。同时若本来有血流动力学不稳定、颈髓外伤等情形不宜使用该方法。具体可见参考文献。

　　3．保守补液ARDS本质上是肺泡毛细血管屏障破坏引起的蛋白渗出性肺水肿。由于肺泡毛细血管屏障破坏，若我们临床上不注意液体平衡，形成液体入量大于出量，其每日多余的液量必然顺着压力梯度进入肺泡，加重业已存在的肺水肿。既往有观察性研究证实，ARDS患者若头3d的累积液体出量大于入量，与更好的预后相关。一项观察性研究说明预后好的ARDS患者头3d会出现自发性利尿现象，以减轻肺水肿。这项研究给我们的启示是我们应当人为制造液体负平衡，以减轻ARDS患儿肺水肿。故在临床上，应每日核计出入量，确保出量大于或等于入量，维持患儿在轻度脱水状态。

　　4．镇痛镇静肌松几乎所有的机械通气患儿均需给予镇痛镇静，将Ramsay评分维持在2～5分左右，这已成为共识。对于病毒性ARDS患儿来说，这可能还不够。前面临床特征中我们提到，有些病毒性ARDS患儿，其肺部病变极重，氧饱和度极差，可是其顺应性却很好，我们潮气量目标设定在6ml／kg，可根本无法达到，其潮气量往往在10ml／kg以上，这样势必会引起呼吸机相关性肺损伤。此类患儿应给予深度镇静镇痛加肌松，打掉患儿自主呼吸，确保小潮气量方案的实施。值得注意的是肌松剂的合理时间是不超过48h，肌松剂禁与激素合用。

　　5．体外膜肺体外膜肺氧合在甲型流感所致重度ARDS相关临床研究中，发现可以显著降低ARDS病死率。体外膜肺氧合是病毒性ARDS的终极救治手段，但由于其投入高，适合病例少，目前在我国开展不多，相信随着国家经济实力的日益增加，体外膜肺氧合会逐步得到普及。

　　6.对症处理自发性气胸及机械通气后患儿出现的压力性气胸是病毒性ARDS最为常见的并发症，亦是稍有不慎即可致命的并发症。病毒性肺炎所致ARDS患儿应密切监测有无自发性纵隔气肿和气胸，上机后若发现患儿突然急剧加重应首先排除气胸，若是气胸，应首先降低呼吸机参数，及时作胸腔闭式引流，此类患儿多数呼吸机参数较高，不能等不要观察，及时胸腔闭式引流是最重要的方法。胸腔闭式引流成功后可将参数调回原先数值即可，注意只要胸腔闭式引流有效，呼吸机参数几乎完全可以自由调节。有些患儿只有纵隔气肿皮下气肿，这类患儿较难处置。有条件的医院可作胸骨上凹或剑突下皮瓣引流，无条件者可用注射针头刺到皮下放气，其呼吸机参数可置相对低水平，若后来出现气胸，即可行胸腔闭式引流，纵隔内积气会一同排出，此时呼吸机参数可自由调节。