儿童甲型H1N1流感冒预防及诊治

　　流行性感冒简称流感（influenza）。2009年6月，全世界74个国家确诊病例近30000人，WHO将流感大流行警告级别从5提高到6（最高级别），并宣布世界流感大流行开始。我国原卫生部已将这次流感纳入乙类传染病，并依照甲类传染病采取预防、控制措施。截至2010年3月底，全国共报告12.7万甲型H1N1流感确诊病例，其中包括800多例死亡患者。

　　【临床表现】

　　1.潜伏期

　　一般为1～7天，多为1～3天。

　　2.临床症状

　　表现为流感样症状，包括发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻。临床表现可有较大差别，有的患者仅有轻微的呼吸道症状，甚至不发热，严重的则可有严重肺炎。大部分患儿症状不严重，原有基础疾病者，病情较重可有并发症。2岁以下儿童易发生严重并发症。

　　新生儿和小婴儿流感样症状常不典型，可表现为低热、嗜睡、喂养困难、呼吸急促、呼吸暂停、发绀和脱水。儿童易出现喘息，部分儿童病例出现神经系统损害。

　　根据甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版），出现下列情况之一者为重症病例：①持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；②呼吸频率快，呼吸困难，口唇发绀；③神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；④严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑤合并肺炎；⑥原有基础病明显加重。出现以下情况之一者为危重病例：①呼吸衰竭；②感染中毒性休克；③多脏器功能不全；④出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

　　【实验室检查】

　　1.外周血象

　　白细胞总数一般正常或降低，部分重症病例可出现白细胞总数升高。

　　2.血生化检查

　　部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

　　3.胸部X线检查

　　并发肺炎时，表现为肺内片状影，为实变或磨玻璃密度，可合并网、线状和小结节影。片状影为局限性或多发、弥漫性分布，较多为双侧病变。可合并胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早，多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。

　　4.病原学检查

　　（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。

　　（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。

　　（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

　　【诊断】

　　仅凭临床表现本病很难与其他病原引起的上呼吸道感染相鉴别。甲型H1N1流感的诊断需要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，进行综合判断，力争做到早发现、早诊断。

　　1.疑似病例

　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例。

　　（1）病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、护理传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。

　　（2）出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。

　　对上述2种情况，在条件允许的情况下，可进行甲型H1N1流感病原学检查。

　　2.临床诊断病例

　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。

　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感的疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可进行病原学检查。

　　3.确诊病例

　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：

　　（1）甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法)。

　　（2）分离到甲型H1N1流感病毒。

　　（3）双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

　　【预防】

　　1.个人防护

　　①与有流感样症状者保持至少1m距离；②避免触摸嘴和鼻部；③使用肥皂和水或乙醇洁手液，经常保持手部卫生，尤其是在触摸嘴和鼻子以及可能感染的表面之后；④尽可能减少与可能染病者的密切接触时间；⑤尽可能减少在公共场合逗留的时间；⑥尽可能频繁开窗，增进室内空气流通；⑦戴口罩，需注意选择合适的口罩和正确的佩戴方法。在社区环境里，前5项措施可能比戴口罩更有效。

　　2.管理密切接触者

　　加强甲型H1N1流感病例密切接触者的管理工作，有利于延迟甲型H1N1流感的传播蔓延。医学观察期是指密切接触者与病例或污染物品等最后一次接触之日起顺延至第7天结束。医学观察期间，密切接触者如出现急性发热或呼吸道症状，应立即送定点医疗机构进行隔离治疗、采样和检测，并对与其有密切接触的全部人员进行医学观察。

　　3.疫苗接种

　　能增加人群的免疫力和降低病毒的复制能力，能减慢感染扩散，降低流行峰值的高度，是目前最有效的控制流感流行的方法。国际上批准使用的甲型H1N1流感疫苗主要有灭活流感疫苗和减毒活疫苗2类。原卫生部建议将6～35月龄儿童列入我国甲型H1N1流感疫苗接种人群，采用7.5μg、2剂次免疫程序，2剂次间隔2l～28天。疫苗接种引起的局部不良反应主要为注射部位疼痛，偶见红、肿、瘙痒。常见的全身不良反应有发热、头痛、疲劳乏力及头晕、恶心，偶见咳嗽、咽喉疼痛、关节疼痛、腹泻及胸闷等。

　　【治疗】

　　1.一般治疗

　　休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

　　2.抗病毒治疗

　　金刚烷胺与金刚乙胺干扰甲型流感病毒外膜的M2蛋白离子通道以抑制核衣壳释放，阻碍病毒入侵，过去用于预防及早期治疗甲型流感病毒引起的流感。但金刚烷胺和金刚乙胺具有神经系统不良反应及耐药性等问题，其临床使用已受到限制。

　　目前，常用的治疗流感的药物为病毒NA抑制剂。NA抑制剂按化学结构可分为唾液酸类似物、环己烯衍生物、苯甲酸衍生物和环戊烷衍生物等4类。已用于临床的药物有以下两种：

　　（1）扎那米韦（zanamivir）：为唾液酸类似物，扎那米韦特异性抑制甲、乙型流感病毒的NA，阻止子代病毒从感染细胞表面释放，防止病毒经呼吸道扩散，从而达到抑制流感病毒的作用。它对病毒NA表现出极强的抑制作用，而对人NA无作用，选择性非常好。口服扎那米韦的生物利用度很低，故临床采用局部给药的口腔吸入法。

　　（2）奥司他韦（oseltamivir）：为环己烯衍生物，具有与扎那米韦相似的抗病毒谱及抗病毒活性。与扎那米韦相比，它在结构上缺少甘油侧链和胍基，但其分子中脂溶性3-戊氧基与NA活性区域的疏水性袋囊形成强的相互结合。即2个极性基团的去除，增加了生物利用度，脂溶性3-戊氧基保存了与NA的结合活性。NA是流感病毒进化过程中的关键酶，不易产生变异，临床应用扎那米韦与奥塞米韦很少产生耐药性，而且两者作用的位点不一样，也不易产生交叉耐药性。此外，两者还有毒副作用较小的优点（表1）。

　　表11岁以下婴儿奥司他韦治疗剂量

　　月龄

　　5天治疗剂量

　　＜3个月

　　12mgbid

　　3～5个月

　　20mgbid

　　6～11个月

　　25mgbid

　　对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)。不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg，2次/日。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。

　　3.其他治疗

　　（1）如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、机械通气等。目前对是否使用无创机械通气，存在不同观点。有学者在甲型H1N1流感肺炎患者使用无创机械通气纠正了低氧血症，改善了呼吸衰竭症状。但也有人认为不宜首选无创机械通气，理由是无创通气不能降低气管插管率，甚至可能增加呼吸道病原的传播。

　　（2）合并休克时给予相应抗休克治疗。

　　（3）出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。

　　（4）18岁以下患者避免应用阿司匹林类药物退热。

　　（5）对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。推荐用法：成人100～200ml。儿童酌情减量，静脉输入。必要时可重复使用。

　　（6）糖皮质激素：国内42.6%的甲型H1N1流感住院患儿，使用了糖皮质激素。墨西哥的治疗经验显示，合并肺炎的患者应避免常规使用糖皮质激素，因其并无益处。对病情严重者（如出现感染性休克、合并急性呼吸窘迫综合征），可考虑给予小剂量激素治疗。不推荐使用大剂量激素，因长时间、大剂量使用激素可致继发感染及延长病毒复制。