新生儿口鼻喷血：警惕肺出血

　　新生儿口鼻喷血：警惕肺出血

　　最近，科微信交班群里有这么一个娃：呕血，不排除消化道出血可能，后患儿呼吸状况不好，血氧也上不去，气囊加压给氧效果不佳，遂改气管插管，在管内吸出鲜血，予诊断为新生儿肺出血。对此，搜索文献资料学习后与大家分享交流。

　　新生儿肺出血（pulmonaryhemorrhageofthenewborn，PHN）是指肺的大面积出血，至少影响2个肺叶，为许多严重原发疾病的并发症或临终表现，治疗难度大且病死率高，是一种严重的综合征。曾有研究示788例经尸检证实的PHN中，生前临床诊断PHN的仅26.8%，所以，临床医师需对PHN提高认识及警惕性。

　　危险因素

　　早产儿、低出生体重、男婴、非第1产、生后1分钟Apgar评分≤7为生理性高危因素。重度室息、感染、肺透明膜病、硬肿症、胎粪吸入综合征、肺动脉高压、先天性心脏病、胆红素脑病、酸中毒、血小板减低、白细胞异常等为PHN病理性高危因素。PS的应用、胎龄和出生体重则可能是肺出血的保护因素。[1，2，3]

　　发病机制

　　目前，PHN的发病机制尚未完全明确。可能是多因素所致，患儿肺组织肺泡少，血管多，肺泡表面活性物质少，血管通透性高，在缺氧或炎症等情况下，出现心肌损害、酸中毒使肺血管内压力增高，氧自由基使血管内皮细胞受损等复杂病理变化，导致肺出血。

　　临床表现

　　该病因早期临床表现不明显，导致早期诊断困难，当患儿口鼻涌出鲜血时，诊断已较晚，但高度提示PHN可能。该病因原发病不同，表现各异，并且可以合并其他部位的出血，最常误诊为消化道出血。

　　但PHN病例临床表现有这样如下的「规律」，即在原发病的基础上，突然出现病情加重，在发生肺出血前，有反应差、皮肤苍白或青紫加重、呼吸困难加重、呼吸节律与速率发生改变（包括频繁呼吸暂停、节律不规则、呼吸增快或减慢）、心率增快或呼吸心跳停等表现。[3]

　　辅助检查

　　1.常规的实验室检查中，需注意血常规（红细胞、血小板降低）、血气分析（酸中毒、氧分压下降、二氧化碳分压升高等）、凝血功能等检查，但无特异性检查指标。

　　2.胸部X射线表现[4]：

　　（1）广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，严重时呈「白肺」征。

　　（2）两肺门血管影增多，两肺或呈较粗网状影。

　　（3）心影轻至中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比＞0.6，肋间隙增宽，可与呼吸窘迫综合征或肺炎相鉴别。

　　（4）如有肺部原发性病变，则有相应影像学改变。

　　图1~2水肿出血期，X线示两肺透亮度减低，两肺纹理模糊，多肺叶小斑片状阴影，图2中心影增大，心胸比0.63

　　图3出血期，X线示右肺多肺叶分布的密度均匀一致、无结构样大片状阴影，左肺多肺叶片絮状阴影，心影增大，心胸比率0.66

　　图4出血晚期，X线示两肺呈白肺，右下肺局限性肺气肿。（图1~4引自参考文献[13]）

　　3.气管插管：对出现早期肺出血先兆的患儿，立即行气管插管吸引，如吸出血性物质，多可诊断[3，5]。气管插管行气管内吸引能较早且准确的诊断PHN，具有早期诊断价值。[3]

　　诊断

　　具有上述高危因素及临床表现时，可考虑PHN诊断，并完善相关检查予以支持。

　　治疗

　　在治疗原发病的同时，进行下列综合治疗措施。[4]

　　1.一般治疗：监护，吸氧，纠酸，补液<限制输液量为80mL/（kg.d），滴速为3～4mL/（kg.h）>等。

　　2.血制品：贫血者可行输血，保持血红细胞压积比在0.45以上；存在凝血功能障碍或DIC时，可考虑输血浆或浓缩血小板。

　　3.止血药物：蛇毒血凝酶0.5U+2mL注射用水静脉注射，0.25U+1mL注射用水气管内滴人并呼吸气囊加压1min，1h后再用1次；12h后重复上述方法，直到肺出血完全停止，可以机械通气合用，提高疗效。[6]亦可使用1：10000肾上腺素0.1～0.3mL/kg气管内滴入，可重复2～3次。

　　4.机械通气：2001年中华医学会儿科学分会新生儿学组提出的是使用间歇正压通气（IPPV）/呼气末正压（PEEP），除评分≤2分者观察外，其他患儿在肺出血前即使用机械通气。

　　表1新生儿肺出血使用持续正压通气的评分标准

　　呼吸机初始参数设置：FiO20.6～0.8，PEEP6～8cmH20，RR35～45/min，PIP25～30cmH20，I/E1：1～1.5，FL8～12L/min。早期每30～60min测血气分析1次，以调整呼吸机参数。

　　随着医学的进展，学者们发现，高频振荡通气（HFOV）在治疗PHN上比常频通气更有优势，其较为恒定的平均气道压充盈并支撑肺泡，产生持续压迫止血作用，且利于气血交换，有减轻肺局部过度扩张等作用[7]。

　　在诊断PHN后首选高频振荡通气能更好地改善肺出血患儿氧合功能，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少了呼吸机相关性肺损伤，缩短病程，提高治愈率，且未增加不良反应的发生[8]。再者，林新祝等[9]回顾性分析了122例PHN发现，HFOV+PS治疗NPH比单纯使用HFOV更能缩短病程及上机时间，减少并发症的发生，虽然不能降低病死率。

　　呼吸机初始参数设置：FiO20.6～0.8，MAP10～30cmH20，Ti33%，RR8～12Hz，Pose30～60cmH20。而后根据血气及患儿临床表现调节参数。

　　5.纠正心功能：多巴胺5～10ug（kg.min），维持收缩压在50mmHg以上，必要时使用快速型洋地黄类药物。

　　肺出血停止的标准

　　导管内未吸出血性液体，血气分析正常，呼吸机参数下调后气管内无血性液体吸出，症状未反复加重，两肺啰音消失或明显减少，胸片示两肺透亮度增强，原阴影明显吸收减少。[10]