手足口病与脱甲症这些你需要了解

　　手足口病与脱甲症这些你需要了解

　　近段时间，门诊经常碰到家长询问：我家孩子手足口病好了，为什么会脱甲？

　　查阅了一些文献，关于手足口病和脱甲的关系，读后笔记，供各位参考。

　　手足口病（Hand，foodandmouthdisease，HFMD）是一种由多种肠道病毒感染引起的全球性急性病毒性传染病。

　　多发于5岁以下婴幼儿，其主要临床特征为发热和手部、足部、口腔、臀部等部位出现不同程度的疱疹、斑丘疹，少数重症患儿可出现脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、肺出血、心肌炎等并发症，近年来国内外文献报道手足口病后可出现脱甲病。

　　脱甲病会有哪些临床表现？

　　宝宝指甲脱落时间大多数出现在手足口病病情恢复期，这个时候宝宝手足口腔皮疹基本上消失，体温正常，进食喝奶都正常，在病程的20天左右，脱落时无痛无痒，没有炎症表现，多先从甲根部、甲中部偏近端开始空甲或破坏、变白，开始分离，然后慢慢与甲床分离渐至整个指甲分离脱落。一般认为与手足口病严重程度、药物无相关，与感染病毒亚型有关。

　　图1脱甲病指甲外观（图片引自参考文献1）

　　什么原因引起脱甲？

　　目前文献报道手足口病引起脱甲病由柯萨奇病毒、埃可病毒多个亚型引起的，但以柯萨奇病毒A6和A10为主，但发生脱甲病的直接原因尚无明确。有人认为病毒可能直接损伤指甲有关。也有人认为甲母质在生长时受到病毒侵害或者身体的免疫反应引起。目前普遍认为脱甲病是手足口病的一种远期并发症。其甲生长受到暂时性抑制，新甲在2～3个月后逐渐长出。

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　　13种常见儿童致聋药物

　　「儿童用儿童药」也可导致耳聋

　　现以庆大霉素为例。研究已证明：当胃肠道发生炎症时，特别是出现充血、水肿、糜烂、溃疡、出血时，口服庆大霉素也可通过胃肠道吸收进入血循环。虽然硫酸庆大霉素颗粒、硫酸庆大霉素咀嚼片都属于儿童剂型，但使用不当也可致聋。

　　上海医科大学曾对4年间用过庆大霉素的175例6个月至8岁的儿童进行电测听检查，发现都有不同程度的听力损害，严重耳聋121例，损害程度与用药总量、给药途径和疗程长短有密切关系。椎管内给药的危害性最大，其次为静脉给药、肌肉给药和皮肤损伤后表面给药。

　　有的家族对耳毒性药物特别敏感

　　近年研究还发现，我国「药源性耳聋」患者中50%与遗传因素有关，而且属「母系遗传」，即可通过母亲遗传给她的子孙。所以，有家族史的患者应该禁用氨基糖苷类药物。

　　例如，一位病人，仅注射0.5克链霉素，很快听力急速下降，出现耳聋，经追访探明，他家祖孙三代竟有17人因注射该药而致聋。

　　农村儿童已成为药源性耳聋最大受害者

　　滥用耳毒性药物是目前在我国造成聋儿的主要原因，而这是多种致聋因素中可以人为控制和预防的。

　　随着县级以上医院的临床医生对氨基糖苷类抗生素耳毒性认识的提高，滥用氨基糖苷类抗生素的情况日渐减少。

　　而在农村人们对这类药物的危害性仍然认识不够，只图价廉和使用方便，广泛用于治疗肠道及呼吸道的一般感染，而不注意药物的剂量和用药时间。据统计，0～4岁听力残疾儿童中83.2%发生在农村。

　　药源性耳聋的预防

　　1.严格掌握用药适应证，婴幼儿应禁用耳毒性药物；

　　2.亲属中有用某种药物致聋者，应禁用或慎用该类药物；

　　3.儿童应尽量避免使用抗菌药，必须用时，需选择非耳毒性抗菌药；

　　4.用可疑耳毒性药物时，要密切观察，并进行听力监测，有条件时应定期进行血药监测，发现异常及时停药。

　　温馨提示：

　　1.药物耳聋主要表现为听觉系统的慢性中毒，以耳聋、耳鸣为主。耳聋多在用药后1～2周出现，对于儿童来说，特别是年龄小的孩子不会表达，所以早期的症状不太容易识别。若孩子用药不哭不闹，反而变得安静，对声音反应变得迟钝。就应该警惕了。

　　2.对于耳毒性药物尽量避免使用，若不得不用的情况下，剂量宜小，疗程宜短，尽量不要静脉给药。一旦发现药毒耳聋迹象，应及时处理，可选择维生素、神经营养药和血管扩张剂等，必要时可加用激素，治疗可持续2～3个月。同时要进行积极的听力和语言训练。

　　常见引起耳聋的药物

　　1.髓袢利尿药

　　髓袢利尿药主要包括呋噻米、布美他尼、依他尼酸。耳毒性作用是此类药物的最严重的不良反应，以依他尼酸为最大，呋噻米次之，布美他尼最小。因为依他尼酸有较强的耳源性毒性，目前临床上已较少用。

　　2.氨基糖苷类抗生素

　　氨基糖苷类抗生素主要包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、西索米星、奈替米星、妥布霉素、小诺霉素、大观霉素等。

　　氨基糖苷类抗生素在内耳外淋巴液中浓度为血药浓度的670倍，且消除缓慢。该类药物主要影响内耳的听觉和前庭系统，早期可以损害前庭或者耳蜗，到晚期常常两个部位都受到损害而引起严重的神经性耳聋。

　　3.糖肽类抗生素

　　糖肽类抗菌药物主要包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。这类药物可引起耳鸣、耳部饱胀感、听力减退甚至缺失、听神经损害等。

　　糖肽类抗菌药物的耳毒性与血药浓度有关，在大剂量、长时间、老年人或肾功能不全者应用时尤易发生。与氨基糖苷类抗生素、袢利尿药、水杨酸盐、顺铂等药物合用，耳毒性增强。

　　4.大环内酯类抗生素

　　大环内酯类抗生素主要包括红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。这类抗生素可引起可逆的双侧听力损害，通常伴有耳鸣。其耳毒性和血药浓度有关，剂量过大或用药时间过长都会造成听力损害。

　　5.四环素类抗生素

　　四环素类抗生素主要包括四环素、土霉素、多西环素、美他环素和米诺环素等。研究表明，四环素类药物产生耳毒性的剂量依赖性非常明显。

　　与利尿药合用时，能明显增加四环素的耳毒性。

　　6.氟喹诺酮类抗菌药物

　　氟喹诺酮类抗菌药物主要包括诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、左氧氟沙星、环丙沙星和莫西沙星等。口服或静脉给药均有耳毒性的报道，经耳给药后偶有中耳疼痛及瘙痒感，停药后症状多缓解或消失。

　　7.β-内酰胺类抗生素

　　已有资料表明氨苄西林、氯唑西林、头孢唑啉、头孢拉定等β-内酰胺类抗生素也具有耳鸣或听力减退的不良反应，尤其肾功能不全的患者在较高剂量用药时，症状通常停药后可缓解。

　　8.其他抗菌药物

　　氯霉素全身应用具有耳毒性作用，局部滴耳可引起听力下降。多粘菌素可引起前庭反应，有时可有耳鸣，但一般无听觉损害，停药后多可缓解。另外，消毒防腐剂酒精、新洁尔灭、醋酸洗必泰、聚烯吡酮碘等也有耳毒性报道。

　　9.解热抗炎镇痛药

　　水杨酸盐：水杨酸盐主要包括阿司匹林、水杨酸钠、赖氨匹林等。最常用的是阿司匹林，以水杨酸钠耳毒反应最明显，损害部位为耳蜗底，故初期常表现为高频听力丧失，并可引起耳鸣、眩晕、平衡失调。水杨酸所致耳毒性与血药浓度有关，通常不严重，及时停药多数在24～72h可完全恢复，仅少数病人恢复迟缓或不完全。

　　萘普生、炎痛喜康：临床上有萘普生、炎痛喜康偶尔引起耳鸣、耳聋的报道，多数停药后恢复正常，但极少数患者停药后听力也不见改善，据报道发病率约4%左右。

　　10.心血管系统药物

　　β-受体阻滞剂，如普萘洛尔、噻吗洛尔、阿普洛尔、美托洛尔等，除治疗心律失常外，对其他心血管疾病也有很好的疗效，但据临床报道，各种β-受体阻滞剂均可引发耳鸣、耳聋，应引起重视。

　　硝酸甘油静滴引起的可逆性耳聋作用机制可能与硝酸甘油致鼓膜及中耳音导结构的小血管急性扩张、充血而影响其听觉功能有关，应调整剂量并减慢滴速。

　　11.抗疟药

　　抗疟药奎宁、氯喹和乙酰嘧啶等都有耳毒性。抗疟药长期大量应用可造成不可逆的听力损害。奎宁和氯喹皆可通过胎盘引起胎儿耳聋，妊娠早期危害更著，孕妇禁用。

　　12.局部麻醉药

　　普鲁卡因、利多卡因、丁卡因等药物可直接经圆窗膜透入内耳而产生毒性作用，其机制可能与其抑制Na+通道、递质释放以及膜表面的电荷改变有关。

　　13.抗肿瘤药

　　顺铂、长春新碱、博来霉素、氮芥等可引发听力障碍，出现高频听力丧失，这些药物引起的耳聋都是不可逆的，且与用药量和用药时间有关。

　　结语

　　上述药物导致耳聋的发生率不高，但危害较大。我们在这里更多的是想提高大家安全用药的意识，对药品有敬畏之心，但是不能因噎废食。绝大部分药物受益大于风险，我们不得不用，但是在使用前应该知道这些潜在风险，严格把握适应证，并做好评估，使用过程中加强监测。出现不良反应后积极处理。