特别策划▎科学安全注射疫苗，别再让悲剧重演

　　特别策划▎科学安全注射疫苗，别再让悲剧重演

　　计划免疫和儿童免疫程序

　　1.计划免疫

　　是根据对传染病疫情监测和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地利用疫苗进行接种，以提高人群的免疫抗病能力，达到控制、乃至最终消灭相应传染病的目的。预防接种则指利用人工制备的抗原或抗体，通过适宜的途径接种于机体，使个体和群体产生对某种传染病特异性的自动免疫或被动免疫。预防接种是计划免疫的核心。

　　2.儿童免疫程序

　　是指应该接种疫苗的先后顺序及其要求，只有严格按照免疫程序实施预防接种，才能使接种疫苗的人群达到和维持高度的免疫水平，有效控制相应疾病的流行，并减少接种的副作用，避免疫苗的浪费。

　　下图是一张预防接种顺序图：

　　疫苗的种类

　　疫苗（vaccine）分为两类。

　　第一类疫苗（即计划内疫苗），是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗；

　　第二类疫苗（即计划外疫苗）是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。公民自费并且自愿受种的其他疫苗。

　　（1）计划内疫苗

　　下图是我国现行的儿童免疫程序：

　　（2）计划外疫苗(二类疫苗)是自费疫苗

　　可以根据宝宝自身情况、各地区不同状况及家长经济状况而定。如果选择注射二类疫苗应在不影响一类疫苗情况下进行选择性注射。要注意接种过活疫苗(麻疹疫苗、乙脑疫苗、脊灰糖丸)要间隔4周才能接种死疫苗(百白破、乙肝、流脑及所有二类疫苗)。体质虚弱的宝宝可考虑接种的疫苗：流感疫苗：对7个月以上、患有哮喘、先天性心脏病、慢性肾炎、糖尿病等抵抗疾病能力差的宝宝，一旦流感流行，容易患病并诱发旧病发作或加重，家长应考虑接种。

　　下图是计划外疫苗：

　　计划免疫的种类

　　（一）人工主动免疫

　　1.灭活疫苗

　　选用免疫原性好的细菌、病毒、立克次体、螺旋体等，经人工培养，再用物理或化学方法将其杀灭制疫苗疫苗成。此种疫苗失去繁殖能力，但保留免疫原性。死疫苗进入人体后不能生长繁殖，对机体刺激时间短，要获得持久免疫力需多次重复接种。比如：甲肝灭活疫苗，就是死疫苗。

　　2.减毒活疫苗

　　用人工定向变异方法，或从自然界筛选出毒力减弱或基本无毒的活微生物制成活疫苗或减毒活疫苗。常用活疫苗有卡介苗（BCG，结核病）、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗（小儿麻痹症）等。接种后在体内有生长繁殖能力，接近于自然感染，可激发机体对病原的持久免疫力。活疫苗用量较小，免疫持续时间较长。活疫苗的免疫效果优于死疫苗。比如：水痘疫苗是减毒活疫苗，麻风、腮腺炎疫苗都是属于活疫苗。

　　3.类毒素

　　细胞外毒素经甲醛处理后失去毒性，仍保留免疫原性，为类毒素。其中加适量磷酸铝和氢氧化铝即成吸附精制类毒素。体内吸收慢；能长时间刺激机体，产生更高滴度抗体，增强免疫效果。常用的类毒素有白喉类毒素、破伤风类毒素等。

　　（二）人工被动免疫

　　1.抗毒

　　2.人免疫球蛋白制剂

　　3.细胞因子制剂

　　4.单克隆抗体制剂

　　人工主动免疫和人工被动免疫均能使机体增加抗病能力，但后者的持续时间短，主要用治疗和紧急预防。

　　另外还有一些新型疫苗：

　　1.亚单位疫苗（subunitvaccine）

　　2.结合疫苗

　　3.合成肽疫苗

　　4.基因工程疫苗

　　a.重组抗原疫苗

　　b.重组载体疫苗

　　c.DNA/RNA疫苗

　　d.转基因植物疫苗

　　即将要上幼儿园的宝宝考虑接种的疫苗：

　　水痘疫苗：如果宝宝抵抗力差应该选用；对于身体好的宝宝可用可不用，不用的理由是水痘是良性自限性“传染病”，列入传染病管理范围。

　　婴幼儿预防接种部位的选择

　　1.由于婴幼儿的臀部很小，以少量脂肪为主，可供注射的部分只有一小块未成长的肌肉，如果肌内注射时定位不够准确，很容易损伤到坐骨神经。所以儿童特别是婴幼儿应尽量少采用臀部注射，同时臀肌挛缩症多发生于儿童，主要原因是因为臀肌长期反复接受药物注射后而引起纤维性挛缩。如果婴幼儿少采用或不采用在臀部注射，是预防因注射引起的坐骨神经损伤或臀肌挛缩症的有效的措施。

　　2.婴幼儿的三角肌不够发达，最厚的地方只有0.74cm左右．就厚度而言，该区域是不适宜作为肌内注射的首选部位。虽然三角肌的定位方法简单、容易掌握，但由于它在使用上有一定的局限性，只适用于临床上注射时间短、注射次数少的儿童。而且三角肌中、下1／3区的后部肌层较薄，桡神经在该区的深面南内上向外下走行，在此区肌肉注射或预防疫苗注射过深均可造成桡神经损伤。如必须在此区注射，要选择在中、下1/3区中部，避开桡神经。

　　3.许多有关婴幼儿股外侧肌肌内注射的基础及临床病例研究均认为，股外侧区中部为小婴儿肌注的最佳选择部位。因为股外侧部的肌层较厚。浅筋膜薄，特别是中部无重要的血管、神经及其他结构，注射后药物能充分被吸收。注射时疼痛轻。且股外侧部肌区中部较臀区稍薄，易于暴露。股外侧肌中份范围较大，约(219-315)×(216-212)cm大小。可供注射的范围较大，适宜较长期的肌注。并可以避免因尿布浸湿引起的针眼感染，减少局部出血、淤血等并发症；同时在操作上方便。不需患儿翻身，注射部位和进针方向能准确掌握。容易被服务对象接受，利于疾病的治疗和预防，因此是理想的进针部位。但采用股外侧肌内注射更为安全，因为这是预防婴幼儿坐骨神经损伤的有效方法之一。

　　4.由于婴幼儿臀部和三角肌的肌肉正在发育、肌层薄及注射范围小的解剖特点，定位难于掌握也不适于长期的注射，而且肌内注射时有可能造成注射性神经损伤或注射性肌纤维化。因为目前2岁以下的婴幼儿要完成全部的免疫程序至少要接种20剂次，所以从安全及临床操作等多方面考虑，建议婴幼儿在作肌内注射时，特别是在进行预防接种时还是以股外侧区中部的肌肉作为首选注射部位。

　　疫苗接种的注意事项

　　（1）严格按照免疫程序的规定，掌握预防接种的剂量、次数、间隔时间和不同疫苗的联合免疫方案。

　　（2）正确掌握禁忌证：每种预防接种制剂都有一定的接种对象，也有一定的禁忌证，一般禁忌证包括急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期，发热或患严重的慢性疾病如心脏病、肝脏病、肾脏病、活动性结核病、化脓性皮肤病、免疫缺陷病或过敏性体质（如反复发作支气管哮喘、荨麻疹、血小板减少性紫癜等），有癫痫或惊厥史等。特殊禁忌证指适用于某些疫苗使用的禁忌证，更应严格掌握。

　　（3）通常吃脊髓灰质炎糖丸后40分钟内不能吃热东西。

　　（4）注射百白破疫苗后当天严禁洗澡，24小时后注射部位出现红肿、硬痂必须热敷，一天3-5次，坚持到消肿为止。

　　（5）注射乙肝疫苗当天不能洗澡，要注意所有疫苗患急性疾病时暂缓注射。

　　（6）肺炎、脑炎或脑病，重度的过敏反应，则不应给予以后针次的接种或者加强免疫。

　　（7）有神经系统疾病的儿童，例如癫痫或者脑病，不应该给予含有全细胞的百日咳疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗。

　　（8）有免疫缺陷病或使用免疫抑制剂者，不应接种活的疫苗。

　　（9）儿童在患传染病期间甚至传染病恢复期暂缓接种。

　　（10）有严重器质性疾病，如活动性结核及严重的肝脏、肺脏、肾脏等疾病暂缓接种。

　　（11）发热期间暂缓接种。

　　预防接种的反应及其处理

　　预防接种制剂对人体来说是一种外来刺激，因此，有些制品在接种后一般都会引起不同程度的局部反应和/或全身反应。

　　①局部反应：一般在接种疫苗后24小时左右局部发生红、肿、热、痛现象。红肿直径在2.5cm以下者为弱反应，2.6～5cm为中等反应，≥5.1cm者属强反应，有时可引起局部淋巴结肿痛，对后者应进行热敷。

　　②全身反应：主要表现为发热，接种疫苗后8～24小时体温37.1～37.5℃为弱反应，37.6～38.5℃为中反应，≥38.6℃为强反应。此外，还可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一般无需做特殊处理。中等度以上的反应是极少的。全身反应严重者，可以对症治疗，如使用退热剂等。

　　③异常反应：一般少见，主要是晕厥，多发生在空腹、精神紧张状态中进行注射者。此时应让小儿立即平卧，保持安静，可以给热开水或热糖水喝，一般不需使用药物，在短时间内即可恢复正常。严重者可皮下注射1：1000肾上腺素，剂量为每次0.01～0.03mL/kg。经过处置后，在3～5分钟内仍不见好转者，应立即送附近医疗单位抢救治疗。

　　预防接种禁忌证及应该接种人群的范围依据

　　预防接种禁忌证是指能显著增加严重不良反应危险的受种者病症，疫苗说明书是大多数调查对象判断预防接种禁忌证的主要依据标准。

　　当前，我国在预防接种禁忌证设置上存在两个方面的问题。

　　一是疫苗说明书禁忌证设置存在范围较宽的问题。

　　设置范围宽，虽增加了疫苗使用的安全性，但是同时也造成较多的接种对象失去或推迟免疫。举例来讲，疫苗说明书禁忌证设置中经常会出现“心脏病”、“肝脏病”、“肾脏病”、“严重疾病”和“有过敏史”等较为笼统和模糊的概念，缺乏对这些概念做进一步的解释，预防接种工作人员一旦遇到此类情况，完全凭借自己的理解去做出判断，而且为避免接种纠纷，他们往往从安全角度考虑，将那些并非有“严重疾病”的儿童列为禁忌，并且将这种认识通过预防接种告知的形式传递给儿童家长，造成儿童家长接受不正确的信息，导致患病儿童免疫机会推迟或丧失。

　　二是国家管理机构制定的有关预防接种禁忌证指导原则缺乏对具体情况的解释和说明，仅在1999年下发的计划免疫中高级培训教材中以文字形式列出四种禁忌证指导原则，和其它国家制定的标准相比(如美国)，内容极不丰富。

　　WHO规定具有以下情况者作为常规免疫的禁忌证：

　　（1）免疫缺陷、恶性疾病（肿瘤、白血病）及应用放射治疗或抗代谢药而使免疫功能受到抑制者，不能使用活疫苗；

　　（2）接种对象正在患有发热或明显全身不适的急性疾病，应推迟接种；

　　（3）以往接种疫苗有严重的不良反应者，不应继续接种；

　　（4）有神经系统疾病的患儿，如癫痫、婴儿痉挛等，不应接种含有百日咳抗原的疫苗。

　　长期以来，WHO一直强调预防接种没有太多的禁忌证。明确指出有下列情况的儿童应该接受预防接种。包括：

　　(1)变态反应或哮喘(已知对疫苗的具体成分有变态反应的例外)；

　　(2)任何较轻的疾病，如体温低于38．5℃的呼吸道感染或腹泻；

　　(3)免疫接种后发生不良反应事件家族史；

　　(4)惊厥、癫痫发作或痉挛家族史；

　　(5)抗生素治疗；

　　(6)已知或可疑感染HIV，但无艾滋病体征和症状；

　　(7)母乳喂养的儿童；

　　(8)慢性病，例如心脏、肺脏、肾脏或肝脏的慢性病；

　　(9)稳定的神经疾病(例如脑瘫)；

　　(10)早产或低体重儿；

　　(11)最近或即将进行手术；

　　(12)营养不良；

　　(13)出生时有黄疽。

　　关于卡介苗复种的问题：

　　1986年卫生部以（86）卫防字第8号文颁布的关于下发《实施新的儿童免疫程序的通知》中规定卡介苗的接种程序为新生儿出生时初种，7岁、12岁（限农村）各复种一次。1997年-8-14，《卫生部关于停止卡介苗复种的通知》中指出，根据对卡介苗复种效果的研究，参照世界卫生组织关于卡介苗接种的建议，结合我国卡介苗复种过程中存在的问题，经卫生部计划免疫专家咨询委员会论证，决定取消原儿童免疫程序中对7岁、12岁（农村）儿童的复种要求，停止卡介苗复种工作，任何人群已进行过初种的，不再进行复种。要求卡介苗初种尽可能在儿童出生后24小时内完成，达不到此要求的地区，应保证儿童在12月龄内尽可能地获得卡介苗免疫。

　　经过一年多全国停止卡介苗复种的实践，没有发现因停止复种而出现疫情的波动，而且停止复种还大大减少因接种引起的副反应，证明停止复种是可行的。今后凡已接种过卡介苗的人群，都不需要进行多次复种。

　　预防接种告知和记录方式

　　为配合《条例》的顺利实施，我国卫生行政部门制定并下发了《预防接种工作规范》，要求对预防接种告知以口头或文字的形式进行。但无论是口头告知还是文字告知，在实际工作中都存在明显的优缺点。口头告知由于便于交流，方式简单成为儿童家长最乐于接受的方式。

　　参考文献：

　　1..谢桂香，梁艳金，等.婴儿预防接种部位的选择.国际医药卫生导报，2011年第17卷第1期，P117-119.

　　2.李锋.郑州市预防接种禁忌证与不良反应认知及其告知的现状调查，中国疾病预防控制中心硕士学位论文，2007年7月30日.

　　3.诸福棠.实用儿科学.计划免疫，儿童保健工作.第3节，儿童保健的服务内容与管理，P130-131.

　　小提示：宝宝发热，有急性传染病时接种疫苗，可能诱发、加重原有病情，不能接种。家长带孩子去打预防针时，应主动说清孩子的身体情况，以便医生正确掌握禁忌证，这样既可减少疫苗接种的副反应，又能达到预防疾病的目的。尤其是卡介苗属于活菌苗，小儿麻痹糖丸、麻疹疫苗属于减毒活疫苗，对于那些体质特别虚弱的孩子在注射后，一定要密切观察孩子的反应，将孩子出现的不良反应同其他的病症加以区别。