【综述】儿童非外伤性腹股沟、阴囊急症临床诊治进展

　　小儿腹股沟阴囊急症鉴别诊断困难，危害大，应选择合适的方法及早治疗，对诊断可疑者应积极进行手术探查。

　　儿童非外伤性腹股沟、阴囊急症都是以出现腹股沟、阴囊局部疼痛性肿块为共同临床表现的一组疾病，约占所有儿童急诊的0.5%[1]。谭毅[2]曾报道病因最常见的是腹股沟斜疝嵌顿，其次是睾丸附件扭转和睾丸扭转；急性附睾炎、睾丸炎；急性鞘膜炎；急性腹股沟淋巴结炎；特发性阴囊水肿；其他还有临床少见精索静脉血栓形成、急性精索静脉曲张、阴囊脂肪急性坏死、睾丸肿瘤、白血病阴囊浸润及阴囊脓肿等所致的腹股沟、阴囊肿胀。上述疾病其临床表现比较相似，有时鉴别诊断有一定困难。本文就小儿外科急诊中最常见的嵌顿性腹股沟疝、睾丸及睾丸附件扭转作一综述。

　　1嵌顿性腹股沟疝

　　嵌顿疝为小儿外科常见急腹症，儿童嵌顿疝发生率为10%～15%，1岁以内的婴幼儿发生率约为31%[3]。嵌顿疝除腹股沟或阴囊内出现肿块外，患儿主要临床表现为突发的哭闹(腹痛)、恶心、呕吐。呕吐起初为肠系膜受到刺激产生的神经反射，以后可有腹胀、肠型、肠鸣音亢进等机械性肠梗阻的临床症状。腹股沟、阴囊部的肿块常因患儿哭闹偶然被发现，体格检查时应注意检查肿块与睾丸的关系，如在疼痛性肿块的下方触及正常睾丸，则可以排除睾丸附件扭转或睾丸扭转。腹部X线平片检查如见到充气肠曲，甚至出现液平面，则可以确诊为嵌顿疝；彩色多普勒超声检查对明确诊断有指导意义；肛门指检对部分不好判断的嵌顿疝也有诊断价值。易与嵌顿疝混淆的病例为鞘膜积液，易被误以为是与哭闹同时出现而从病史上难以鉴别。当鞘膜积液继发感染或多次手法复位致使局部皮肤发红，更难与嵌顿疝鉴别。对此类病例，应进行肛门指检。嵌顿疝患儿肛诊手指可触及由腹腔通过内环进入腹股沟管内的肠管，检查时应与健侧进行对比。肛诊配合腹部触诊对鉴别婴幼儿嵌顿疝和其他疾病有重要价值。女孩腹股沟斜疝的疝内容物是卵巢和输卵管，也可以发生嵌顿，因无肠梗阻症状而易被忽略。由于小儿疝囊颈、疝环比较柔软，腹壁肌肉、筋膜组织薄弱，腹股沟组织所受腹肌压力小，肠系膜血管弹性好，因此发生肠管绞窄坏死者少见，而且血液循环障碍导致静脉回流受阻、淤血、水肿，发展至肠坏死的过程相对缓慢，为嵌顿疝的复位提供理论支撑。斜疝嵌顿12h内，大多数可手法复位成功[4]。因疝嵌顿后，疝囊组织水肿，脆弱、不易分离，且小儿疝囊本身菲薄，水肿后更易撕裂导致术后复发，因此手术在嵌顿疝手法复位后2～3d待水肿消退后进行为宜。若嵌顿时间超过12h、手法复位失败、全身或局部情况不佳及女性嵌顿疝、新生儿嵌顿疝，应紧急手术。对嵌顿时间较长者，除发生肠绞窄外，还可能发生睾丸梗死或远期萎缩。有资料报道其发生率为2.3%～15.0%[5]，如手术中发现睾丸坏死，应予以切除。无论择期还是急诊手术，手术方式包括传统经腹股沟手术以及腹腔镜疝囊高位结扎术。近年来随着微创外科的发展，急诊腹腔镜治疗小儿嵌顿疝的报道越来越多。急诊情况下行腹腔镜下探查、嵌顿疝松解术及疝囊高位结扎术相比传统手术，能够提供宽阔的视野，镜下能看到清晰的解剖结构，缩短手术时间、减少术中出血量及阴囊积液，降低肿胀发生率，具有术后康复快等优势。因腹腔镜手术术中不需解剖腹股沟管，从而使精索血管、神经、输精管损伤的机会大为减少，而且不破坏腹股沟管的完整性，术后睾丸坏死、萎缩等远期并发症的风险也随之下降。另一方面，腹腔镜手术非常微小的疤痕也取得了很好的美容效果。除此之外，腹腔镜手术还具有术中可同时处理对侧隐匿性疝的优势[6,7]，在有条件的地方值得推广。但对于嵌顿时间较长、一般情况差、腹胀明显、腹壁紧张、建立气腹困难及高度怀疑嵌顿肠管坏死及睾丸坏死的患者，腹腔镜下观察精索血管及输精管显露不清，易致意外损伤，手术操作时间延长；如术中探查发现有肠管血运障碍，需行肠切除吻合术，则需在腹部另行切开将肠管拖出吻合，增加了手术时间及加大了麻醉风险。因此笔者认为该方式仅适用于麻醉后自行复位或再次手法复位成功的患儿。

　　2睾丸及睾丸附件扭转

　　2.1睾丸扭转

　　腹股沟、阴囊急症以睾丸扭转后果最为严重，延误诊治可发生睾丸缺血坏死。儿童睾丸扭转约占小儿阴囊急症的20.75%[8]，常见于新生儿及青春期儿童，其发生的病因除与睾丸鞘膜和精索发育异常、睾丸系膜过长、隐睾、附睾与睾丸分离等有关外，亦与后天性诱因如剧烈运动、外伤、温度骤变等导致精索过度活动与提睾肌不规律收缩关系密切，安静睡眠时也可突然发病[9]。睾丸扭转分鞘膜内型和鞘膜外型，鞘膜内型多见于青少年与成年人，鞘膜外型以婴幼儿为主。临床以左侧睾丸扭转为多，多发于寒冷季节，可能与阴囊收缩强度相关。儿童睾丸扭转临床表现多不典型，以突发睾丸疼痛，进行性加重，可放射至下腹或会阴部，伴恶心、呕吐为主要表现。睾丸扭转的疼痛性肿块位于阴囊内或腹股沟部，位置较对侧阴囊内睾丸稍高。扭转早期阴囊肿胀不明显时可触及患侧睾丸肿大、触痛，上移或横位，精索增粗及扭转处硬结，Prehn's征阳性，提睾反射消失。隐睾发生睾丸扭转的机会明显增高，疼痛性肿块位于腹股沟部，与嵌顿疝相似，个别腹内隐睾发生扭转时腹股沟或阴囊内并无疼痛性肿块，而以下腹部疼痛为主诉，检查下腹部有压痛、肌紧张，如发生在右侧，可误诊为急性阑尾炎。睾丸扭转超过12h睾丸触诊困难，病程超过1周时症状可减轻消失，易误诊，多误诊为急性睾丸炎、附睾炎。睾丸扭转应注意与腹股沟嵌顿疝、睾丸附件扭转、输尿管结石、肾绞痛、腹股沟炎性肿块、睾丸肿瘤等疾病鉴别。彩色多普勒血流显像为睾丸扭转最有效的诊断方法，敏感性为89%，特异性为99%[10]，血流信号减少伴阻力指数增高为早期敏感指标，血流信号消失则是最可靠的诊断指标。患侧睾丸肿大，血流减少甚至消失，可探及不均匀回声及局部低回声区，睾丸坏死者可见液化灶。彩色多普勒检查示睾丸血供正常也不能完全除外睾丸扭转，睾丸不全扭转时可缺少低血供典型征象，精索扭转复位或睾丸附件扭转时可表现为酷似炎症的高血供改变，造成误诊，应注意鉴别诊断。对有隐睾病史者突发难以解释的下腹痛应考虑睾丸扭转的可能。睾丸缺血程度不仅取决于扭转时间，还与精索血管扭转程度相关[11]，睾丸扭转90°者持续7d发生坏死；扭转720°者2h即发生坏死。治疗上对发病时间<6h者国内外有试行手法复位的报道，但复位成功率低且手法复位不能解决扭转的解剖原因，且可加重扭转，有复发可能，笔者认为不宜尝试。睾丸对缺血的耐受力极差，故应积极手术探查。早期诊断、早期手术治疗仍是避免睾丸坏死的关键。早期及时地诊断睾丸扭转可以避免睾丸梗死及睾丸切除[12,13]，一旦确诊应争取在发病6h内完成手术，尽早解除扭转、恢复血供。术中注意判断睾丸生机，复位后温盐水热敷10～15min及0.25%利多卡因精索封闭，根据睾丸血运恢复情况决定手术方式，睾丸血供恢复者固定睾丸，隐睾阴囊固定同时鞘膜翻转；血供无改善者切开睾丸白膜观察15min，无活动性出血时切除坏死睾丸。对右侧睾丸扭转左侧精索较长者同时行对侧睾丸固定术。儿童睾丸扭转早期诊治可减少睾丸坏死率，预防成年后性功能及生育功能障碍，早期诊断及手术治疗十分重要。

　　2.2睾丸附件扭转

　　根据其所在的部位，将附件分为四种类型：(1)睾丸附件；(2)附睾附件；(3)输精管附件或称迷生精管；(4)精索附件。附件一般呈卵圆形，直径0.1～1.0cm，有蒂[14]，在睾丸固有鞘膜腔内形成铃舌状结构。解剖结构的异常是发病的内因，激烈运动、阴囊部创伤是目前已经明确的外因。附件都是副中肾管或中肾管发育过程中的残留结构，不具有生理功能，扭转坏死之后也无严重后果。目前对睾丸附件扭转的治疗存在争议，关于附件扭转是否手术的问题，以往学者多认为附件扭转是自限性疾病[15]，主张保守治疗，现在多数学者主张积极手术，手术可减少治疗周期及避免远期并发症，更为重要的是手术探查可避免误诊睾丸扭转[16]。笔者根据自己的诊治体会认为：保守治疗，虽可减少患儿惧怕手术心理及治疗费用，但病情迁延、治疗时间长，无法缓解家长的焦虑情绪。且有的睾丸附件扭转坏死之后，可引起鞘膜腔内炎症，增加腔内压力，造成附睾血供障碍，引起附睾继发性炎症导致附睾管阻塞，最终影响附睾功能。因此，笔者不主张保守治疗。

    　睾丸附件扭转和睾丸扭转，这两者之间的区别有时很困难，尽管有许多辅助诊断手段，但是都难免有假阴性或假阳性出现。睾丸附件扭转和睾丸扭转从发病诱因均为激烈运动、阴囊部创伤，但大多数病例无明显诱因，因此无法加以鉴别。就诊时间的长短不能作为鉴别诊断的依据。提睾反射有助于鉴别诊断，睾丸扭转提睾反射较对侧减弱或完全消失；睾丸附件扭转提睾反射正常或较对侧减弱。体征上若患侧阴囊皮肤"蓝点征"阳性可明确诊断为睾丸附件扭转。彩色多普勒血流显像在睾丸附件扭转的诊断及鉴别诊断中具有重要意义，可作为阴囊急症的首选检查方法。另外，99m锝睾丸核素显像准确性高，被列为诊断睾丸附件扭转的"金标准"[17]，但此项检查有放射性损害、费用昂贵及检查时间长等缺点，故在基层医院尚未普及。

　　总之，儿童非外伤性腹股沟、阴囊急症病因复杂、临床表现比较相似，有时鉴别诊断有一定困难，延误诊治可致肠管或睾丸坏死，危害大，对可疑者应积极进行手术探查。彩色多普勒超声及血流显像检查对诊断鉴别腹股沟、阴囊急症有重要价值，是较有效的辅助检查。国内报道敏感性及特异性可达89.9%及98.8%[18]。因检查快速、简单、方便，且彩色多普勒超声设备较为普及，因此可作为阴囊急症的首选检查方法，以明确诊断[19]。同位素99m锝扫描对提高确诊率有帮助，但有局限性，不适于紧急诊断处理。对腹股沟、阴囊急症，应尽量避免对疼痛肿块穿刺。腹股沟、阴囊急症如果处理不及时，可危及生命或丧失部分器官功能。及早正确诊断和恰当的治疗十分重要。岳峰等[20]认为小儿阴囊急症均有行急诊阴囊探查的必要，即使是附睾睾丸炎也有手术必要，可减少误诊率，损伤小，恢复快。