结节性硬化症有三级指标

　　结节性硬化症(tuberoussclerosis)于1862年由vonRecldinghausen首次报道，是一种常染色体显性遗传性疾病，外显率可变。其发生率为1/9500～1/20000。本病有阳性家族史者占20%～30%，60%～70%无阳性家族史。本病的致病基因有两种类型，I型定位于第9号染色体(9q34)，Ⅱ型定位于16号染色体(16p13.3)。Ⅰ型和Ⅱ型引起的表现型可完全相同。在I型中有阳性家族史的比例较大，而Ⅱ型中散发病例较多。

　　【病理改变】脑部的典型表现为室管膜下结节，常在侧脑室前角，显微镜下是一些过度增生的大的星形细胞，结节有钙化趋势，数目多少不等。

　　脑皮层也可见到一些硬的结节，颜色灰白，脑回表面隆起，直径大小约1～2cm，数目多少不等，显微镜下结节为神经胶质，由一些巨大的多核星形细胞所组成。这些结节可将正常脑皮层压薄。类似的病变还可见于中央灰质、脑干或小脑部位。

　　结节性硬化症有时可见到部分皮层缺如，可能与新皮层形成时神经元移行受阻有关。在缺如部位的深部常可见岛状灰质异位或髓鞘脱失区。在一些有智力低下的患儿中可见到较多的皮层缺损区或多个结节。

　　由于结节所在部位及大小不同，临床可表现各种神经系统症状及体征。

　　【临床表现】

　　1.皮肤表现典型皮肤改变包括色素脱失斑、面部血管纤维瘤、指(趾)甲纤维瘤及鲨鱼皮样斑。不一定每个病儿都具备这些全部改变。本病有时也可有咖啡牛奶斑，但数目不多。

　　90%的病儿在出生时即可发现皮肤色素脱失斑，白色，与周围皮肤界限清楚，呈椭圆形或其他形状。由于色素脱失斑形状如桉树叶，有些文献又称此斑为桉树叶斑。大小不等，长径从1cm至数厘米。可见于躯干及四肢，分布不对称，面部很少见到。头皮部位有时可见到，该处头发亦变白。色素脱失斑在黄种人或黑种人体检时很容易发现，白种人有时则较难看出，但在紫外线灯(Wood氏灯)照射下很容易显出。

　　每个病人色素脱失斑的数目多少不等，少时一块也没有，多时可达10余块。正常人有时也可见到1～2块色素脱失斑，无诊断意义。有些病人还可见到成簇的、数目较多的、形状不规则、面积较小的似纸屑状的小块色素脱失斑。

　　面部血管纤维瘤为本病所特有的体征，以往称为皮脂腺瘤(adenomasebaceum)，实际并非皮脂腺，而是由血管及结缔组织所组成，颜色呈红褐色或与皮肤色泽一致，隆起于皮肤，呈丘疹状或融合成小斑块状，表明光滑无渗出或分泌物。散布在鼻的两旁及鼻唇沟的皮肤上，数目多时可延及下颌部位，有时额部也可见到。

　　面部血管纤维瘤出生时见不到，4～10岁后逐渐增多，此体征有诊断价值，但并非全部病人均有此表现，大约70%～80%病人可见到。

　　指(趾)甲纤维瘤位于指(趾)甲周围和指甲下面，象一小块肉状的小结节。大约15%～20%病人有此表现，女孩较男孩多见，但青春期前较少见到。多发的指(趾)甲纤维瘤对本病有诊断价值。

　　部分病人在躯干两侧或背部有较多鲨鱼皮样斑，微微隆起于皮肤，边界不规则，表皮粗糙，青春期以后的病人20%～30%可见到此病变。有些病儿在出生时即可见到前额部皮肤有微微隆起的斑块，对诊断本病有帮助。

　　2.眼部变化眼底检查常可见到桑椹状星形细胞瘤或斑块状错构瘤和无色素区域。视网膜的错构瘤是本病重要的体征之一。虽然大的视网膜病变可以影响视力，但完全视力丧失者并不多见。偶尔病人视力丧失是由于视网膜剥离、玻璃体出血或巨大的病变昕引起。

　　3.神经系统症状最常见的症状是癫痫、智力低下，有时偶可见到偏瘫或其他局限性神经异常症状。80%～0%的病儿有癫痫，婴儿时期常表现为婴儿痉挛，较大儿可表现为复杂部分性发作或其他局限性发作，也可为全身强直一阵挛性发作或Lennox-Gastaut综合征。

　　大约有60%的病儿有智力低下，程度轻重不等，智力低下常与癫痫同时存在，也有部分病儿只有惊厥而无智力低下。

　　神经系统结节数目多少不定，常位于侧脑室底室管膜下，X-线平片可见有钙化影，但钙化需要时间，故婴儿不常见到，但CT早期即可发现密度增高，MRI可显示肿瘤与脑室的关系。结节的病理组织学属错构瘤，脑皮层也可见有结节，平均直径1～2cm，数目多少不定，肿瘤可引起颅压高、行为改变及难控制的惊厥。部分病例还可见脑皮层缺损区，可能与新皮层形成时神经元移行受阻有关，皮层缺如部位的深部常可见岛状灰质异位症或髓鞘脱失区。

　　4.其他系统结节性硬化症可累及除骨骼肌以外的身体其他部位。50%～80%的结节性硬化症病人肾脏有血管肌脂瘤(angyoIipomas此肿瘤组织学上属良性，由平滑肌、脂肪组织及血管所构成，肾脏肿瘤在小儿不似成人多见。

　　三分之二的病人心脏有横纹肌瘤，这种心脏肿瘤病人大部分没有症状，典型的受累表现为生后不久出现心力衰竭，可由于心腔内肿瘤所引起。肺部受累仅见于1%的结节性硬化症小儿，女孩较男孩多见。

　　【诊断标准】

　　1.确诊本病需具有表24-1所列的1条主要指标；或2条二级指标；或l条二级指加上2条三级指标。

　　2.可能为本病具有表24-1所列1条二级指标加上l条三级指标；或3条三级指标。

　　3.怀疑为本病1条二级指标或2条三级指标。

　　结节性硬化症诊断标准

　　主要指标

　　1.面部血管纤维瘤

　　2.多发性指(趾)甲纤维瘤

　　3.脑皮层结节(组织学证实)

　　4.室管膜下结节或巨细胞星形细胞瘤(组织学证实)

　　5.多发性室管膜下钙化结节伸向脑室(放射学证实)

　　6.多发的视网膜星形细胞瘤

　　二级指标

　　1.心脏横纹肌瘤(组织学或放射学证实)

　　2.其他视网膜错构瘤或无色性斑块

　　3.脑部结节(放射学证实)

　　4.非钙化性室管膜下结节(放射学证实)

　　5.鲨鱼皮样斑

　　6.前额斑块

　　7.肺淋巴血管肌瘤病(组织学证实)

　　8.肾血管肌脂瘤(组织学或放射学证实)

　　9.结节性硬化症多囊肾(组织学证实)

　　三级指标

　　1.色素脱失斑

　　2.皮肤"纸屑样"色素脱失斑

　　3.肾囊样变(放射学证实)

　　4.乳牙或恒牙不规则的牙釉质破坏凹陷

　　5.直肠息肉错构瘤(组织学证实)

　　6.骨囊性变(放射学证实)

　　7.肺淋巴血管肌瘤(放射学证实)

　　8.脑白质"移行痕迹"或灰质异位(放射学证实)

　　9.牙龈纤维瘤

　　10.肾以外器官血管肌脂瘤(组织学证实)

　　11.婴儿痉挛

　　【治疗】针对癫痫，可根据病人年龄及发作类型选用不同的抗癫痫药物。

　　由于脑病变为多发性，外科手术效果不佳，但如果肿瘤位于重要部位引起惊厥发作时，可行胼胝体离断术。

　　（实习编辑：姚嘉曦）