新生儿黄疸的防治策略

　　新生儿黄疸是新生儿时期（出生28天内）由于胆红素代谢异常在体内积聚，引起血中胆红素水平升高，而出现于巩膜、皮肤、黏膜和其他组织黄染为特征的病症。可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂，病情轻重不一，重者可导致胆红素脑病（核黄疸），常引起严重的神经系统后遗症。

　　一、生理性黄疸

　　由于胆红素代谢特点，50%～60%的足月儿和80%以上的早产儿出现生理性黄疸。足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周。早产儿多于生后3～5天出现，5～7达高峰，7～9天消退，持续时间较长约3～4周，除有轻微食欲不振外，无其他临床症状，一般情况良好。血清胆红素足月儿不超过221μmol／l（12.9mg／dl），早产儿＜257μmol／l（15mg／dl）。生理性黄疸可以在家继续观察，同时监测胆红素变化情况。

　　二、病理性黄疸（高胆红素血症）

　　新生儿黄疸如果出现早、进展快、程度重或消退又重新出现，要考虑病理性黄疸。

　　1.病理性黄疸特点：具备下列任何一项即可视为病理性黄疸。

　　(1)黄疸出现过早（出生后24小时内出现）；（2）黄疸程度重：血清胆红素迅速增高，足月儿血清胆红素＞221μmol／l（12.9mg／dl），早产儿＞257μmol／l（15mg／dl）；小早产儿血清胆红素＞171μmol／l（10mg／dl）也可发生胆红素脑病；（3）黄疸进展快：每日上升＞85μmol／l（5mg／dl）；（4）黄疸持续时间长或黄疸退而复现：足月儿＞2周，早产儿＞4周；（5）血清结合胆红素＞34μmol／l（2mg／dl）。出现病理性黄疸要及时就医，进行医学干预。

　　2.病因

　　(1)胆红素生成过多：因过多红细胞的破坏及肠肝循环增加，使血清未结合胆红素升高。常见的病因有：红细胞增多症、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、肠肝循环增加(母乳性黄疽：发生率0.5%～2%)、红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病。(2)肝脏胆红素代谢障碍：由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。常见的病因有：缺氧和感染、crigler-najjar综合征、gilbert综合征、lucey-driscoll综合征、药物（如维生素k3、磺胺、水杨酸盐、吲哚美辛、毛花苷丙、樟脑丸等）、先天性甲状腺功能低下、低血糖、酸中毒、体内出血和失水等原因可加重黄疸。(3)胆汁排泄障碍：肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，但如同时伴肝细胞功能受损，也可有未结合胆红素的升高。常见的病因有：新生儿肝炎、先天性代谢性缺陷病、胆管阻塞。

　　三、高胆红素血症的临床表现

　　轻者一般情况好，无贫血，肝脾不肿大，肝功能正常，不发生核黄疸，呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干四肢近端一般不过肘膝，巩膜亦可黄染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常。重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上，其粪便仍系黄色，尿中无胆红素。

　　四、辅助检查

　　1.胆红素检测：是新生儿黄疸诊断的重要指标，经皮测胆红素仪为无创的检测方法，操作便捷，经皮胆红素值（tcb）与微量血胆红素值相关性良好，由于此法受测定部位皮肤厚薄与肤色的影响，可能会误导黄疸情况，可作为筛查用，达到一定的界限值，需检测血清血胆红素。

　　2.其他辅助检查：

　　（1）红细胞、血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞在新生儿黄疸时必须常规检查，有助于新生儿溶血病的筛查。（2）血型：包括父、母及新生儿的血型（abo和rh系统），特别是可疑新生儿溶血病时，非常重要。必要时进一步作血清特异型抗体检查以助确诊。（3）红细胞脆性试验：由溶血引起，但又排除血型不合溶血病，可做本试验。若脆性增高，考虑遗传性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血症等。若脆性降低，可见于地中海贫血等血红蛋白病。（4）高铁血红蛋白还原率正常>75%，g-6pd缺陷者此值减低，须进一步查g-6pd活性测定，以明确诊断。（5）血、尿、脑脊液培养，血清特异性抗体，c反应蛋白及血沉检查。血常规白细胞计数增高或降低，有中毒颗粒及核左移。（6）肝功能检查测血总胆红素和结合胆红素，谷丙转氨酶是反映肝细胞损害较为敏感的方法，碱性磷酸酶在肝内胆道梗阻或有炎症时均可升高。（7）超声检查：b超为无损伤性诊断技术，特别适用于新生儿。胆道系统疾病时，如胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭锁，胆囊缺如等都可显示病变情况。（8）听、视功能电生理检查包括脑干听觉诱发电位（baep）可用于评价听觉传导神经通道功能状态，早期预测胆红素毒性所致脑损伤，有助于暂时性或亚临床胆红素神经性中毒症的诊断。

　　五、治疗原则

　　1.针对病因治疗。

　　2.降低血清胆红素：尽早喂养，利于肠道正常菌群的建立，保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的吸收。必要时应用光照疗法。

　　3.降低游离胆红素：适当的输入人血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生，必要时需换血治疗。

　　4.保护肝脏：预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害作用的药物，纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。

　（实习编辑：王欢）