分泌性中耳炎与鼓膜置管相关研究进展

 腭裂是胎儿在发育过程中，因受某因素影响使胚突融合不全或完全不融合所致，常与唇裂伴发统称为唇腭裂（cleftlipandpalate，CLP）[1]，我国是CLP发生率与治疗量最大的国家[2]。分泌性中耳炎指不伴急性中耳感染的中耳积液。慢性分泌性中耳炎即持续性中耳炎是指持续性OME病史超过3个月[3]。最初，腭裂的治疗仅以改善CLP患儿的外形、饮食和语言功能为目的[4]。1878年Alt[5]首次发现腭裂与听力下降有关。19世纪60年代，许多研究发现大部分CP患儿会发生持续性OME[1]。随后的不同研究均证实CP患儿OME的发生率高于正常儿童[6]。正常儿童1岁前OME的发病率为50%，2岁发病率增加至60%[7]。而CP儿童OME发生率可高达97-98%，在亚洲约71.92%[8]，在香港为76.1%[9]。本文就CP患儿OME高发的发病机制、特点、早期VTI治疗做一简要综述。

1腭裂患儿OME高发的机制

CP患儿OME发生率高主要与腭部结构发育异常引起咽鼓管（Eustachiantube,ET）通气功能下降有关。此外咽鼓管发育不完全、易发生食物反流及抵抗力差也是相关影响因素[3]。

ET周围有腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌等。腭帆张肌收缩使ET管壁外侧软骨向下旋转，开放咽鼓管咽口。腭帆提肌通过参与前部管壁开放，对ET开放起辅助作用[10,11]。CP患儿因腭帆张肌附着于ET的位置异于正常儿童，故ET开放功能较差。由于ET通气功能下降，鼓室内气体逐渐扩散入黏膜下血管后，鼓室内开始呈现负压。负压逐渐增大可引起鼓室黏膜组织液渗出积聚出现OME[12-14]。此外，Thomas等[15]发现CP患儿腭帆张肌的体积和长度也小于正常儿童。故腭帆张肌附着异常和体积异常是导致CP患儿ET功能下降的主要原因。

儿童ET发育较成年人ET更短、更水平、咽鼓管咽口更狭窄，因此儿童ET的引流功能较差。当上呼吸道感染后，细菌及病毒更易进入中耳，增加CP儿童发生OME的几率[16]。多个研究证实患有OME的CP儿童随年龄增加，OME有自然改善的趋势[1,12,16-18]。此外，腭裂儿童因口腔与鼻腔相通，无法形成有效的腭咽闭合，导致患儿进食时常有食物反流至咽鼓管鼻咽口，增加了腭裂患儿OME的发生率[19]。

2腭裂儿童OME的特点

CP儿童OME与普通儿童OME均表现为传导性听力下降：声导抗显示中耳压力峰压降低、镫骨肌声反射消失、C型或B型鼓室图[8,16,20]。ABR表现为V波阈值增加、各潜伏期时间延长[18,19]。但二者OME的病因不同：正常儿童可因反复急性中耳炎、ET功能发育不成熟及腺样体肥大导致OME[21]，而腭裂患儿OME的病因为腭部发育异常引起ET功能下降。故二者OME的发病年龄、预后、影响因素和治疗不完全相同。

2.1发病年龄高峰提前

儿童OME的发病高峰年龄为3-6岁，而CP患儿为OME的高危人群。其发生OME的年龄较早，多发生于1岁以下[22]。李薇等[23]通过研究发现腭裂患儿发生OME的平均年龄为5.4月龄，发病高峰年龄为6个月，较正常儿童有所提前。

2.2听力随年龄增长改善较小

随着儿童年龄增长，ET形态及功能逐渐改善。研究发现6岁以后腭裂儿童OME的发病率逐渐下降[1,17,23,24]。即使随着腭裂伴OEM儿童年龄的增加，他们的ET功能仍低于正常儿童。腭裂儿童OME如果不经干预，随着年龄增长仍可能存在持续的传导性听力下降。随CP患儿年龄增加，OME的发生率仍高达13%至49%[12,16,25]。OumamaElEzzi发现未行VTI的腭裂患儿出现听力的改善所占的比例仅为5%-9%[26]。此外，有研究发现成年腭裂患者中听力下降的发生率仍高达30-50%[11]。

2.3腭裂患儿的听力下降程度与腭裂类型相关

腭裂按严重程度分为软腭裂，不完全腭裂，单侧完全腭裂及双侧完全腭裂[14]。腭裂严重程度与听力下降程度呈正比[27]，研究发现唇腭裂患儿OME的发生率高于单纯腭裂患儿[11,26,28]。但也有分研究者认为腭裂的严重程度与听力下降程度无关[24,29]。故腭裂类型与OME严重程度的关系仍需更多研究证明。

2.4腭裂患儿OME的保守治疗及鼓膜穿刺效果局限

OME的治疗方法包括药物保守治疗、鼓膜穿刺、激光打孔、鼓膜置管等[30]。目前鼻喷激素及粘液促排药物对儿童OME的作用并不明确，指南中不推荐作为儿童OME的常规用药[31]。鼻喷激素仅可用于伴有鼻炎的CP患儿OME的辅助治疗。鼓膜穿刺或CO2激光鼓膜打孔是治疗OME的方法之一，但其对腭裂患儿OME的治疗效果并不理想。其维持时间较短仅2-3周[16]。李薇[32]等对腭裂婴幼儿进行了鼓膜穿刺和VTI对比后发现鼓膜穿刺1周内的听力改善效果好但极易复发。其次，腭裂患儿中耳积液的性质较普通OME患儿更粘稠[11,33]，鼓膜穿刺对CP伴OME患儿的听力改善较为局限。

3早期鼓膜置管在腭裂儿童OME治疗中的作用

3.1早期鼓膜置管治疗腭裂患儿OME

鼓膜置管（InsertionofventilationTubes,VTI）是治疗腭裂患儿OME的有效方法[7,30]。但由于VTI存在手术并发症、对远期听力改善不明显、部分腭裂患儿OME随着年龄增长逐渐好转，部分研究者认为应对CP伴OME患儿进行观察及保守治疗，VTI不作为CP患儿OME的首选治疗手段[4,6,8,16]。另一部分学者认为对于有听力下降的CP患儿应该积极实施VTI，早期VTI不仅可以改善听力，而且对腭裂患儿术后语言功能产生重要的影响[26,34,35]。我国最新唇腭裂治疗序列共识认为:对于听阈大于30dB、鼓室图为B型的患者，在腭裂手术的同时进行中耳鼓膜穿刺探查，有中耳积液则行VTI[2]。

3.1.1早期VTI对腭裂患儿听力的影响

单纯腭裂修复术对听力改善较小，研究发现单纯腭裂修复术后OME患儿的听力无明显变化[36]，而修复同期行VTI患儿术后ABR及鼓室图明显改善[37]。VTI可明显提高腭裂患儿的听力，早期VTI对短期听力的改善达48.7%，术后一年中耳积液的缓解率达32%[3,36,38]。特别是对于处于语言发育期的婴幼儿，术后正常听力维持超过1年[32]。

3.1.2早期VTI对腭裂患儿语言的影响

腭裂患儿因腭咽发育不全及错误辅音代偿使语言清晰度下降[39]。OME可在此基础上进一步影响腭裂患儿的言语功能[11]。Hall[40]发现腭裂伴有OME的患儿比腭裂不伴OME的患儿语言差。付新国[41]证实腭裂患儿腭裂修复术前平均听阈与术后语言清晰度呈负相关。儿童至4岁语音发育基本完成，Chacon[22]发现5岁的腭裂患儿中仍有57%需要接受语训。早期VTI不仅改善患儿听力为腭裂术后语训提供听力的基础，并且研究发现VTI对辅音的发音有帮助，可以减少术后语训的概率[38]。

3.2腭裂患儿鼓膜置管的特点

3.2.1通气管留置时间延长

腭裂患儿通气管留置时间与置管类型和中耳功能改善情况有关[2,21]。短效通气管起临时咽鼓管的作用，平均置管时间约8-16个月[42]。长效通气管平均维持时间在18-26个月[7]。中耳功能改善的情况是留置时间参考的重要因素。目前我国唇腭裂序列治疗共识认为在术后1月、3月、6月和1年复诊评价中耳功能，以确定是否取管[2]。但李森[33]发现腭裂患儿3个月的治愈率较普通OME患儿低，仅为7.26%，故建议腭裂患儿鼓膜置管时间应当延长。目前鼓膜置管的时间仍存在争议，日本OME腭裂患儿的平均置管时间为2-3年[7]，美国为12-14个月[3]。置管时间越长对鼓室粘膜的恢复越好，但有置管时间超过3年VTI并发症的发生率会大大增加[43]。CP患儿通气管留置最佳时间应当是OME复发率最低且并发症最少的一个时间点，这个具体时间仍需要相关研究进一步探索。

3.2.2鼓膜置管次数增加

鼓膜置管次数与患儿通气管留置时间、置管年龄、腺样体肥大及变态反应有关[43]，CP是反复VTI的独立危险因素[3,44]。根据不同研究，4-9年内13%-53%不等的腭裂患儿置管次数超过一次[21,38,45]。腭裂修复改变了腭帆张肌附着点，理论上对ET功能有改善[46]，但腭裂患儿鼻咽部空间增加、咽鼓管形态异常、软骨密度较大等不可通过手术完全修复[16]。CP患儿腭裂修复及VTI术后ET功能仍低于正常儿童，这部分患儿仍可反复发生OME[45]。年龄是影响置管次数的重要因素，TuomasKlockars[34]和Jason[44]等认为早期VTI可减少腭裂患儿OME的发生次数，更好改善儿童ET功能。

3.2.3鼓膜置管的并发症发生率较高

VTI的并发症有耳溢液、鼓室硬化、通气管堵塞、继发性胆脂瘤等[38,47]。由于腭裂患儿鼓膜置管时间较长，VTI并发症发生率高于一般OME患儿，如继发性胆脂瘤在OME儿童VTI术后的发生率为1%，而CP患儿VTI术后发生率约6.9%[48]。腭裂患儿VTI术后最常见的短期并发症是通气管耳溢液，主要与腭裂患儿OME发生年龄小，并且机体免疫力未发育成熟易反复上呼吸道感染有关[3,30]。流感季节避免患儿反复上呼吸道感染，增强患儿免疫力，是减少耳溢液的重要措施。通气管堵塞是VTI术后长期并发症之一，发生率约7%-14.92%[3,33]。腭裂患儿中耳积液较普通OME粘稠，约16.13%的腭裂患儿反复发生通气管堵塞[33]。术中彻底吸出鼓室粘液以及滴入地塞米松等抗炎液体、术后1周用地塞米松及糜蛋白酶滴耳以及长期随访和及时处理对减少堵管有一定帮助[13,33]。

4小结

CP是持续性OME的高危因素，主要与腭帆张肌的异常发育导致ET功能下降有关。研究结果表明：（1）腭裂儿童OME呈现出发病年龄高峰提前、随年龄增长听力改善较小、药物治疗及鼓膜穿刺治疗效果差等特点。（2）1-3岁儿童处于语言发育期，早期VTI治疗可以有效改善CP患儿的听力，改善言语功能，从而减少参加语训的几率和难度。（3）CP患儿较普通OME患儿置管时间延长，置管次数增加并且并发症发生率增高，故均需进行定期随访与积极处理。然而，目前在腭裂程度与听力下降程度的相关性、VTI的时机、通气管放置时间等方面存在争议，需要进一步研究。