游泳患上外耳道炎？急性外耳道炎临床诊疗进展

　　游泳患上外耳道炎？

　　进入夏季以来，重庆医科大学附属儿童医院耳鼻喉科门诊平均每天要接诊至少10例因游泳耳道进水引起的外耳道炎或中耳炎的孩子。医生建议，游泳前，家长应先给孩子清理外耳道，若有感冒、鼻窦炎、耳朵发炎的孩子暂时不宜游泳。

　　10岁的渝中区男孩俊俊在父母的陪同下来到重医附属儿童医院耳鼻喉科门诊就诊。俊俊的妈妈告诉医生，平时孩子身体素质不错，在此之前都没有听说过耳朵有半点不适，就是前两天去小区游泳池游泳回来后，孩子说耳朵痛，很难受，听人说话没有以前清楚了，像有层东西隔着。

　　经耳鼻喉科医生检查后俊俊被诊断为外耳道炎。原来，由于俊俊耳朵里的耳屎较多，游泳时水进入耳朵一泡，便膨胀开来，堵住了外耳道，引起发炎，目前已经开始化脓了。

　　夏季游泳易发中耳炎

　　“进入夏季以来，每天大约有20余名来看中耳炎的孩子，其中有一半都是游泳引起的。”耳鼻喉科张峰医生说。

　　据张峰医生介绍，游泳引起的耳部疾病主要分为急性化脓性中耳炎和外耳道炎两种，多数由游泳时耳道进水、呛水引起。常见症状主要有耳朵不适、耳朵闷胀、耳痛、耳廓牵拉痛、听力下降、流脓等。

　　儿童的咽鼓管尚处于发育阶段，较之成人既短粗又平直，加上抵抗力低，位于耳鼻喉的细菌很容易侵入，造成发炎。

　　另外，孩子在游泳池泡久了，容易感冒受凉，一旦出现上呼吸道感染就易引起急性中耳炎。年幼的孩子患病时不会诉说症状，有时会耽误及时就诊，家长要多注意孩子会不会经常抓自己的耳朵，睡不安宁等。

　　儿童急性中耳炎如果不彻底治愈，会对孩子的听力造成一定损伤，甚至引发一系列颅内外并发症。游泳后，家长要随时观察孩子的状况，有严重耳痛情况应及时就诊。

　　如何预防游泳引起耳朵发炎是关键，张医生建议，儿童在游泳前，最好先把耳道清洁干净，同时避免在不干净的泳池或是很久没有换水的泳池长时间泡水，还可以先带孩子到医院检查，看有没有耳部疾病隐患。

　　一旦耳朵进水，应急方法是侧头，将进水的耳朵眼朝下，单脚跳跃的方式排出外耳道内的存水。

　　此外，患有感冒、鼻腔内有病变(如鼻窦炎)、慢性中耳炎的孩子及鼓膜穿孔正在流脓的孩子暂时不宜游泳。

　　急性外耳道炎临床诊疗进展

　　急性外耳道炎（acuteotitisexterna，AOE）是指发生于3周内外耳道皮肤或皮下的急性弥漫性炎症，有时可累及耳廓或鼓膜。

　　临床表现为耳痛、耳痒、耳闷，有时可出现听力下降。其典型体征为耳屏压痛或耳廓牵拉痛。

　　常发生于大于2周岁的儿童或成人，2岁以下的小孩很少发病。正常人一生中，其终生患病风险可达10%。

　　近年来国外发表了很多不同版本的AOE临床实践指南，本文旨在以循证医学为基础，对AOE的病因、诊断、治疗、预防等方面进行综述。

　　1.病因

　　AOE常因耳道局部防御机制（微环境）遭到破坏所致。几乎所有的AOE（98%）都由细菌感染引起。

　　最常见的病原体是铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，常为多种病原体同时感染。

　　其他病原体常为革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌之外）。

　　真菌感染在AOE中并不常见，即使真菌性外耳道炎常被描述为见于AOE局部应用抗菌药之后，但并无随机试验报导局部应用抗菌药后出现真菌性外耳道炎。

　　AOE主要的病因有以下几点：①经常掏除耵聍；②习惯掏耳、佩戴助听器有时可破坏外耳道皮肤并将细菌带入外耳道内形成感染；③其他因素如：皮肤疾病、过敏、应激、非规范的医疗操作等。

　　此外，AOE多见于应用取暖器多的、高湿度的地方。游泳是AOE的常见发病诱因，其与游泳池或洗浴水水质密切相关，即便是遵守水质标准者仍可能存在AOE的致病微生物。

　　此外，存在于外耳道内的正常菌群也可能是AOE的致病源。甚至有研究显示AOE的发病与血型相关（A型血）。

　　2.临床表现

　　AOE的症状包括耳痛、耳痒、耳闷，伴或不伴有听力下降或咀嚼时耳痛。

　　AOE的一个特征性症状是耳屏压痛或耳廓牵拉痛。这种疼痛程度常与耳道检测结果不成正比。

　　耳镜检查可发现外耳道弥漫性充血、肿胀，伴或不伴有外耳道耳漏。

　　此外，耳廓或相邻皮肤可出现局限性淋巴结炎或蜂窝组织炎。

　　3.诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　AOE的诊断并不困难，须仔细询问发病史，特别注意近期有无耳道进水、耳局部外伤、皮肤疾病等。

　　患有糖尿病、免疫功能底下、放射病史者，感染可迅速恶化。

　　诊断要点如下：①3周内迅速发生（通常在48h内）；②耳道症状：耳痛（往往很严重）、耳痒、耳闷，伴或不伴有听力下降或咀嚼时耳痛；③体征：耳屏压痛或（和）耳廓牵拉痛，伴或不伴有耳漏、局部淋巴结炎、鼓膜充血等。

　　鉴别诊断及相关治疗

　　1）急性中耳炎

　　当AOE炎症侵及鼓膜时，与急性中耳炎（AOM）很相似。此时鉴别AOE和AOM尤为重要，因为后者可能需要全身抗生素治疗。

　　AOM常可见中耳积液，且常无耳屏压痛和耳廓牵拉痛，气动耳镜和声导抗检查可有助于鉴别。

　　2）真菌性外耳道炎

　　真菌性外耳道炎，常见于热带国家、潮湿环境、糖尿病、HIV感染或免疫功能低下者。

　　虽然真菌性外耳道炎常被描述为见于AOE局部应用抗菌药之后，但并无随机试验报道应用局部抗菌药后出现真菌性外耳道炎。

　　常见病原体为曲霉属真菌（60%~90%）念珠菌属（10%~40%）。临床表现为耳内瘙痒和稀薄耳漏，这种耳漏可为黑色、灰色、黄色或白色，很少出现外耳道肿胀。

　　3）坏死性外耳道炎

　　坏死性（恶性）外耳道炎是一种侵袭性的感染，常发生于老年人、糖尿病、或免疫功能低下患者。其主要致病菌为铜绿假单胞菌。

　　其初始症状和体征与AOE相似，但前者如未得到治疗，将可能发展为乳突炎、颅底骨髓炎、脑脓肿等。

　　早期症状可出现发热、持续夜间耳痛和耳漏，如病变累及颅神经，则可引起颅神经受损的相关症状，如面瘫、舌咽神经麻痹等。

　　典型者可见外耳道底部和骨－软骨连接处的肉芽组织或坏死组织。

　　4）外耳道皮肤病

　　常见的有接触性皮炎、湿疹、脂溢性皮炎等。

　　接触性皮炎指皮肤接触某些外界刺激物或变应原而发生的炎症反应。分为刺激性接触性皮炎和过敏性接触性皮炎。

　　前者常因皮肤接触刺激物如酸、碱所致。而后者多见于有过敏体质的人群，常见致敏物为金属（如镍制耳环）、化妆品、塑料制品或助听器制作磨具等。

　　临床表现为与刺激物或变应原接触的皮肤部位的局限性炎症反应，伴瘙痒，对于怀疑有过敏性接触性皮炎的患者，可行斑贴试验检查过敏原，并避免与其接触。

　　湿疹患者典型表现为自幼出现的耳部慢性瘙痒，且常累及身体其他部位，可表现为红斑、脱屑、皮肤增厚、色素沉着等。

　　5）其他

　　如外耳道疖、带状病毒感染（Hunt综合征）、颞下颌关节综合征、龋齿、阻生臼齿等，通过临床表现和检查，可较易鉴别，此文不再赘述。

　　4.治疗

　　AOE的临床治疗方法包括耳道清理、局部滴药或全身抗生素治疗及适当镇痛等。

　　耳道清理

　　用药前应清除耳中垢物，以保证滴耳剂充分浸入炎症组织。此时值得注意的是对于老年人或糖尿病患者，行外耳道灌洗可能导致坏死性外耳道炎。

　　对于这种患者，应在耳显微镜下行无创的耳道负压吸引。

　　全身抗生素

　　当AOE伴随以下情况时，应行全身抗生素治疗：穿孔鼓膜、鼓膜置管术、糖尿病、免疫功能低下、恶性肿瘤放化疗期。

　　镇痛

　　临床上应强调AOE患者疼痛评估和治疗的重要性，因为AOE可造成很剧烈的疼痛。轻至中度疼痛，可单用对乙酰氨基酚或其他非甾体抗炎药，或与阿片类药物联合应用（羟考酮或氢可酮）。口服用药应为首选镇痛途径。

　　5.治疗分析

　　通常情况下，非复杂的AOE患者经合适的治疗后48~72h内，临床症状（耳痛、瘙痒、耳闷）就应该得到改善。

　　耳痛于治疗后1d可得到显著缓解，剧烈疼痛的患者常于4~7d缓解。症状完全缓解一般需要2周的时间。

　　当治疗无效时应考虑以下因素：有耳道阻塞、未按医嘱用药、诊断错误、微生物学因素、机体因素、对滴耳剂的敏感性。

　　此外应排除真菌感染或其他皮肤性疾病等原因，当患者症状严重且顽固时，特别是可见肉芽组织存在时，应考虑是否有恶性外耳道炎、外耳道癌的可能。

　　6.预防

　　AOE的预防策略目标在于防止外耳道进水和限制外耳道水分湿度，从而维持正常的耳道皮肤屏障。

　　具体措施如下：

　　①游泳或洗澡时带耳塞或塞入含凡士林棉球，之后可用低温热风吹干外耳道，并应用酸性滴耳剂；

　　②避免外耳道创伤；

　　③当患者配有插入式助听器或耳机时，应等疼痛和耳漏消失后，才能再次插入；

　　④有糖尿病、免疫功能低下者尤其应该加强其预防观念。