为什么慢性化脓性中耳炎需要手术治疗？儿童中耳炎手术治疗的进展及策略

　　为什么慢性化脓性中耳炎需要手术治疗？

　　第一种情况是慢性化脓性中耳炎非危险型，这类患者表现为耳间断流脓，或者有较长时间无耳流脓。耳听力逐渐下降，或者有较长时间听力保持不变。医学检查发现鼓膜穿孔、传导性听力下降。这类患者可以接受手术治疗修复鼓膜（鼓膜修补术），防止感染。这类患者由于存在鼓膜穿孔，外耳道是不能进水的，洗澡或者游泳都会造成耳进水，引发感染。反复的感染就会导致听力逐渐下降。鼓膜修补术是一种提高生活质量的手术。慢性化脓性中耳炎非危险型一般不导致中耳炎的颅内、颅外并发症。

　　另外一种情况是慢性化脓性中耳炎的危险型，就是我们通常说的中耳胆脂瘤或者慢性化脓性中耳炎骨疡型。这类中耳炎由于存在对周围骨质的破坏，可以引起面瘫、听力严重下降甚至全聋、眩晕。颅内的侵犯和破坏会导致颅内并发症：脑膜炎或者脑脓肿，严重者危及生命。对于慢性化脓性中耳炎的危险型需要接受手术治疗，去除胆脂瘤，防止并发症等危险的出现。尽早手术可以保留更多的听力功能，手术创伤范围也小。

　　儿童中耳炎手术治疗的进展及策略

　　儿童中耳炎（otitismedia,OM）在小儿耳鼻咽喉科是最常见的疾病之一，病程迁延，可引起注意力、认知感及听力下降，严重者并发颅内外病症，甚至危及生命。手术干预是治疗儿童中耳炎的一个重要手段，作者阅读了相关方面文献，现综述如下：

　　1鼓膜切开/或置管术

　　鼓膜切开/或置管术是儿童最常见的耳部手术，手术目的是使中耳腔通气及持续引流。主要治疗分泌性中耳炎病程超过3个月，听力下降的患者[1]。也用于急性中耳炎经药物治疗不佳/或炎症较重者，AronPovtzer等报道了儿童罹患急性中耳炎后1-21天并发面瘫，经急诊鼓膜切开/或置管术后缓解[2]。HigginsTS等（2008年）通过回顾性分析儿童复发性急性中耳炎临床资料，提出对药物治疗不佳且第一次罹患急性中耳炎患儿，建议早期行鼓膜切开/或置管术，避免发展成复发性中耳炎的观点[3]。Rosen?feldRM等（2011年）对伴发育迟缓危险因素的分泌性中耳炎患儿行鼓膜置管术后问卷调查，显示术后患儿在言语、学习及行为能力方面均有改善[4]。

　　鼓膜通气管有不同的型号及形状，由不同的材质制作，临床比较常用的是扣式硅胶管。

　　在临床上，如果置管术后听力改善不明显，需要重新诊断，避免遗漏合并或伴有其他耳部疾病。WhittemoreKRJr等报告置管术后患儿传导性和/或混合性听力下降未改善，进一步检查发现伴有先天性疾病，包括听骨链异常及内耳病变[5]。

　　虽然鼓膜切开/或置管术是耳鼻咽喉科常见手术，但临床上仍存在一些问题及困惑。A.P.Adkin等报道儿童鼓膜置管术后，鼓膜穿孔愈合率为87.0%,且穿孔愈合与患儿年龄无显著性差异[6]。YamanH等（2010年）观察儿童术后鼓膜硬化症发生，其中鼓膜置管发生率较鼓膜切开高，并与置管留置时间正相关，硬化斑并不总是位于鼓膜切开口处[7]。Hajiio?annouJK等报告一例继发于置管术后外淋巴瘘的罕见病例，其病因是由于术中切口位置偏后、置管移位后脱入中耳腔腐蚀外半规管骨管所致[8]。

　　鼓膜切开/或置管术后感染也并不少见，ChengJ(2012年)等报道继发于儿童鼓膜置管术后感染中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染占到6.3%[9]。细菌生物膜的形成可以导致顽固性的耳漏及堵管。OjanoDirainC等（2012年）观察置管术后细菌生物膜形成特点：金黄色葡萄球菌在术后2天形成且耐药，绿脓杆菌也在术后第2天形成，第4天达到高峰，7天后下降。流感嗜血杆菌在术后第4天形成[10]；MalatyJ等（2008年）在体外将通气管暴露于干性或湿性血液中，检测到管周绿脓杆菌生物膜的存在及表达[11]。OrestesMI等学者（2011年）体外实验模拟手术环境，发现溶栓剂和双氧水（H2O2）不能有效溶解管周凝血块，而醋酸被证实最有效[12]，提示临床医师在手术中尽量减少出血得发生。

　　ThomasRG等（2011年）在体外观察到局部抗生素滴耳剂能降低铜绿假单胞菌的生长和生物膜的形成[13]。IsaacsonG等（2008年）通过系列实验，证实口服利奈唑胺治疗儿童鼓膜置管后难治性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐多药肺炎链球菌引起的耳漏，是非常有效的，发生严重副作用的风险低，但非常昂贵，建议只有当耳漏不能被常规手段控制和/或发生严重并发症危及生命时才使用[14]。

　　目前，专家们致力于用特殊技术包被或处理通气管表面，以减少细菌生物膜的产生。JangCH（2012年）等观察商业化离子轰击过的硅胶置管对环丙沙星赖药的铜绿假单胞菌生物膜的作用，发现比常规的硅胶管形成生物膜的密度及阻力要小，但认为仅通过离子轰击表面改性是远远不能阻止细菌生物膜的形成[15]。

　　另外，有专家提出鼓膜置管并同期行腺样体切除术对于4-10岁儿童可以降低二次置管的风险[16]。KeyhaniS等（2008年）对5家大都市医院的临床资料行队列研究，发现医生过度使用鼓膜置管术，建议严格置管适应症的临床监督[17]。

　　2儿童乳突炎

　　乳突手术主要治疗乳突病变，根据乳突病变及手术操作范围有几种不同的经典术式。

　　2.1乳突切开术

　　单纯乳突切开术：主要指去除乳突皮质及病变蜂房组织，充分引流用，适于急性乳突炎及耳后骨膜下脓肿。

　　近年对此适应症有不同看法，BakhosD等（2011年）报道抗生素及鼓膜置管治疗是替代单纯乳突切开术治疗儿童急性乳突炎的有效方法[18]。

　　儿童急性乳突炎和/或中耳炎一旦并发侧窦血栓性炎颅内并发症，预后比较凶险，很多神经内科及耳鼻咽喉科医师易忽视耳源性病因，早期诊断对预后很重要。GhoshPS等（2011年）通过复习文献儿童急性乳突炎和/或中耳炎并发侧窦血栓性炎发生率2.7%，多伴有头痛、呕吐、视乳头水肿等，早期行MRI检查，早期行单纯乳突切除术引流，术后抗生素使用是非常重要的治疗手段[19]。

　　2.2乳突根治术

　　指彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放空腔的手术，目前临床上很少单独行此术式。

　　2.3改良乳突根治术

　　指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的粘膜。

　　2.4乳突填塞术

　　乳突填塞术目的为减少乳突腔的容积，减轻咽鼓管的负荷。填塞材料包括自体骨和软骨，自体软组织，生物材料，以缩小或消除宽大的术腔，使外耳道接近正常的大小。KronenbergJ等（2012年）报告了31例儿童及18例成人乳突切除耳道后壁重建及乳突填塞术后观察28月，干耳率在初次手术及二次手术中分别为93.3%及73.7%[20]；SunJ等（2010年）对5-12岁48耳胆脂瘤患儿行开放式乳突切除及乳突填塞术，术后平均随访3.1年，其干耳率95.8%[21]。

　　2.5开放式及完壁式乳突切除术

　　开放式及完壁式乳突切除术：开放式乳突切除术彻底清除病灶，切除外耳道后上壁骨质，使鼓窦、乳突腔向外开放；完壁式乳突切除术在清除中耳及乳突腔病变组织后，保留外耳道后、上壁的完整性。因乳突部病变常与鼓室病变相延续，多伴同鼓室成形术（见后）。

　　3儿童鼓室成形术，儿童慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤

　　因为儿童存在自身的生长发育等因素，儿童鼓室成形术目前仍有争议，争论的焦点主要集中在手术年龄、咽鼓管发育及功能判定、手术时机以及术式的选择上。研究认为很多成人的慢性化脓性中耳炎，病史常追溯到儿童期，鼓膜穿孔及听骨链的病变会使儿童产生轻~中度的听力损失，从而阻碍了儿童的言语及认知能力的发展，故目前多主张早期手术干预，以提高患儿的生活质量。

　　鼓室成形术是清除中耳的病变并恢复及提高中耳功能的术式。Wullstein基于彻底清理病变后鼓室保留的正常结构及圆窗状况，将鼓室成形术分为五型，随着显微手术器械、中耳假体及手术技术的提高，鼓室成形术的实际操作有些改进，手术医生常需根据患儿的病情及术中中耳腔的条件采取不同技术。

　　3.1鼓膜成形术

　　鼓膜具有良好的频率特性和较小的失真度，鼓膜能随声波的振幅精细变化。鼓膜穿孔造成两侧鼓膜之间的声压差降低，引起听小骨耦合下降，导致听力损失[22]。听力损失程度与鼓膜穿孔的大小成比例，并与频率相关，听力损失多发生在低频；听力损失程度与中耳容积成反比，这也许可以解释为什么看似相同大小和位置的穿孔产生不同程度的听力损失，最近的调查还表明，后下穿孔导致的听力损失更大，原因是相位差减少[23]。

　　近年来文献报道儿童鼓膜成形术的成功率比较高，JoaoCR等（2011年）报道鼓膜成形术治疗91例慢性中耳炎患儿穿孔愈合率85.7%，听力提高占76.9%[24]。HabesogluTE等（2011年）回顾分析I型鼓室成形术（鼓膜成形术）治疗儿童慢性中耳炎，成功率80.3％[25]。SimonCarr等（2011年）报道16岁以下儿童鼓膜成形术的成功率为85%，术前须注意对侧耳的情况[26]。

　　儿童鼓膜成形术一般在干耳后3~4周进行，颞肌筋膜是修复鼓膜穿孔最常用的材料，近期美国学者（2013年）报道用软骨作为儿童鼓膜修补材料，随访1年半成功率高达93.0%[27]。

　　3.2伴乳突手术的鼓室成形术

　　伴乳突手术的鼓室成形术治疗儿童慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤，其目的为恢复或提高听力。临床上一般有两种方式，即开放式及完壁式乳突切除鼓室成形术，开放式术式术后复发机率偏低，完壁式术式术后听力提高幅度大，且易于护理。OsbornAJ等（2012年）提出相对于再次手术风险高而言，听力改善程度大及术后易于护理更重要，提倡儿童行完壁式乳突切除鼓室成形术[28]。

　　SohitP等（2012年）报道完壁式乳突切除伴上鼓室软骨重建治疗儿童上鼓室内陷袋及胆脂瘤，复发率5.8%[29]。KuoCL等（2012年）观察儿童上鼓室乳突切除软骨重建术后14年的听力，结果气导及骨导都有提高，统计较术前有差异性[30]。

　　HatanoM等（2010年）采用乳突切除后壁软壁重建术治疗25例儿童胆脂瘤，术后听力平均提高18.2dB[31]；YoonTH等（2007年）报告了伴或不伴乳突手术的鼓室成形术治疗儿童慢性中耳炎有的效果良好[32]。

　　Merenda等(2007年)通过对58例慢性中耳炎患儿行鼓室成形术结果分析，提出术后鼓室容积是手术成功的预判指标[33]。NuriaEB等（2012年）经过队列研究，指出判定儿童鼓室成形术成功的因素：术后鼓膜的完整性、中耳通气量[34]。

　　3.3伴听骨链重建鼓室成形术，鼓室成形术-听骨链重建

　　中耳主要功能是将外耳道内气体声能传递到耳蜗的淋巴液，这种由气体到液体的声能转换是通过鼓膜与听骨链的振动来偶联的，听骨链重建术是通过建立鼓膜与内淋巴液之间稳定连接，从而使鼓室含气及恢复或改善中耳的传声功能。

　　适于重建听骨链鼓室成形术的患者常有听骨链的病变，一般有30-60dB的传导性听力下降。标准的听骨链重建术要遵循的要点：准确估计移植听骨的长度；植入的听骨两端要保证相对牢固地连接；植入听骨的体积应尽量细小。MichaelP等（2008年）报告了钛质人工听小骨在儿童听骨链重建鼓室成形术中的短期效果，认为伴有中耳胆脂瘤型或鼓膜穿孔的患儿并不影响进行听骨链重建术，该手术是提高儿童听力的一个可行方案[35]。CushingSL等（2011年）报道了儿童听骨链重建术10个要考虑的因素中镫骨底板功能、软骨用以保护听骨假体及鼓膜、钛质人工听骨是很重要的术后取得良好效果的要素[36]。另外LinVY等（2006年）报告儿童III型及IV型鼓室成形术后能获得良好的听力[37]。

　　儿童鼓室成形术手术时间一直有争论，LinAC等（2008年）复习文献，有证据显示儿童鼓室成形术成功率关键在于病例选择，技术、咽鼓管功能、鼓膜穿孔部位及大小，年龄不是绝对的适应症或禁忌症[38]。

　　最后，儿童中耳手术由于其术腔狭小及病变范围深在，即使是微小的上皮屑，也有可能发展成胆脂瘤，有专家评估并提出儿童胆脂瘤二期手术的观点[39]。在儿童中耳手术中显微镜下有视野死角，JamesAL（2013年）报道内窥镜在儿童中耳手术中的应用，减少病变的残留，提高儿童中耳术后的效果[40]。