最新儿童急性扁桃体炎诊疗指南 急性扁桃体炎

　　最新儿童急性扁桃体炎诊疗指南

　　症状

　　全身症状多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。

　　局部症状剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难，婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分病例下颌和（或）颈部淋巴结肿大，可出现转头受限，炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著，在婴幼儿还可引起呼吸困难。

　　体征

　　患儿呈急性病容，可有高热，咽部黏膜呈弥漫性急性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为严重，腭扁桃体肿大，部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去且不遗留出血创面。下颌和（或）颈部淋巴结常肿大伴压痛。应明确：根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎。

　　一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有咳嗽、声嘶和流涕等卡他症状；而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体渗出物。

　　实验室检查

　　血常规及C反应蛋白

　　细菌性者常伴有外周血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增高和C反应蛋白增高。

　　病原学检测

　　病原学检测主要是咽拭培养和药物敏感试验，要重视病原学的研究。由于无症状健康儿童的咽喉部也可有高达40%的正常定植菌的携带阳性率，所以这项检查并不推荐为常规检查，而应根据临床症状和体征做出初步判断后再决定是否需要进行。

　　其他检查

　　当怀疑有并发症出现，如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿时可以根据病情选择性的进行CT检查或超声检查。考虑有肾脏并发症时，如考虑A群β溶血性链球菌导致的肾小球肾炎等时，应进行尿和肾功能等相关检查。

　　鉴别诊断

　　主要与咽白喉，樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。

　　咽白喉

　　咽白喉咽痛轻，查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血，颈部淋巴结多有肿大，呈“牛颈”状，患者精神萎靡、低热、面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状。外周血白细胞计数一般无变化，假膜涂片可见白喉棒状杆菌。

　　樊尚咽峡炎（vincentangina）

　　樊尚咽峡炎多表现为单侧咽痛，查体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见其下有溃疡，牙龈常见类似改变，患侧颈淋巴结有时肿大，全身症状较轻，涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。

　　单核细胞增多症性咽峡炎

　　单核细胞增多症性咽峡炎咽痛较轻，查体可见扁桃体红肿，有时覆盖有白色假膜，易擦去，全身淋巴结肿大，有“腺性热”，患者高热、头痛、急性病容，有时出现皮疹，肝脾肿大等，咽拭涂片阴性或可查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上，血清嗜异凝集试验（+），有条件可送检EB病毒特异性抗体测定。

　　粒细胞缺乏性咽峡炎

　　粒细胞缺乏性咽峡炎咽痛程度不一，查体可见坏死性溃疡，其上覆有深褐色假膜，周围组织苍白、缺血，软腭、牙龈有同样病变，颈部淋巴结无肿大，全身情况迅速衰竭，有脓毒性弛张热，咽拭涂片阴性或查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查白细胞计数显著减少，粒细胞锐减或消失。

　　白血病性咽峡炎

　　白血病性咽峡炎一般无咽痛，查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大，急性期体温升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片阴性或仅查到呼吸道正常定植细菌，外周血液检查白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。

　　猩红热咽痛

　　猩红热咽痛，查体可见在充血肿胀的扁桃体上出现灰色或褐色假膜，易拭去，下层红，不出血，咽黏膜呈弥漫深红色，软腭上有散在红点，颈部淋巴结肿大，有时化脓，全身他处淋巴结也可能肿大，患者恶寒、高热、头痛及呕吐，可有弥漫细小充血性斑丘疹（12～36h内）、杨梅舌（1～2d后），咽拭涂片可检出A群β溶血性链球菌。

　　并发症

　　由于抗菌药物的使用，目前并发症已明显减少。可分为局部并发症和全身并发症。

　　局部并发症

　　为急性炎症直接侵犯邻近组织所致，可导致颈部深部的感染，例如咽后脓肿、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿等，还可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎，向下蔓延可引起急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎等。

　　全身并发症

　　目前一般认为，全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关，如可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎（常侵犯肩、肘及膝关节，小关节较少受累）等。急性扁桃体炎后出现风湿热者，心脏并发症尤为多见。

　　治疗

　　一般治疗

　　卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅；咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。

　　抗菌药物的使用

　　病毒性急性扁桃体炎常为自限性，无需使用抗菌药物治疗，可以考虑使用中药等治疗。

　　A群β溶血性链球菌为本病的主要致病细菌，对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患儿，β内酰胺类为抗菌药物治疗的一线首选药物，抗菌治疗应以清除病灶致病菌为目的，疗程至少10d，根据病情轻重，决定给药途径。

　　青霉素类，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸制剂等口服为推荐药物。头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广，也可以作为一线药物治疗。

　　对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者，建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物治疗，阿奇霉素剂量为每日1次给药，推荐使用剂量是10mg/（kg?d），连续使用3d为1个疗程；也有使用5d疗程的用法：首剂10mg/（kg?d），第2～5天5mg/（kg?d）。或者12mg/（kg?d），连续使用5d为1个疗程。

　　局部治疗

　　包括含漱液及局部含片等，也有一定疗效。较大儿童可以使用复方氯已定含漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用。

　　中医中药

　　可以考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的治疗作用。

　　手术治疗

　　本指南推荐在急性期2周后，并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治疗。

　　根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术，主要根据以下原则：

　　（1）在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次。

　　（2）在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。

　　（3）在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。

　　其他指征：

　　（1）扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。

　　（2）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征者。

　　（3）白喉带菌者经保守治疗无效时。

　　（4）不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病（成为引起其他脏器病变的病灶），如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。

　　（5）其他扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性肿瘤等。

　　急性扁桃体炎

　　急性扁桃体炎是咽部淋巴组织的急性感染，病变以扁桃体最为显著。其临床表现为起病急骤，恶寒发热(38～40℃)，咽痛，扁桃体充血肿大，上有黄白色渗出物，并伴全身酸痛乏力，头痛，以及白细胞增高等。

　　针灸治疗急性扁桃体炎，现代报道始于五十年代早期。从中期开始，有关临床资料迅速增多。运用的穴位刺激形式多种多样，有针刺、艾灸、耳针、穴位注射、穴位敷贴、灯火灸、刺血以及穴位激光照射等等。其中用三棱针点刺进穴或耳背静脉放血，方法简便而疗效比较可靠，颇为常用。针灸治疗急性扁桃体炎，不少单位通过反复对照已观察到，其疗效并不比青霉素或磺胺类药物差。特别是针灸可较快地减轻全身症状，更优于某些药物。据所集二千余例患者统计，平均临床痊愈率约在90％。

　　鉴于针灸具有迅速消除急性扁桃体炎患者的证候，而咽部细菌培养仍可能为阳性的特点，故认为其作用机制可能在于通过经络、神经、体液等途径，激发和调整机体内部的抗病能力，从而达到治疗目的。

　　【治疗】

　　体针

　　(一)取穴

　　主穴：分2组。1、颊车、合谷、少商；2、扁桃穴、内庭。

　　配穴：天柱、鱼际。

　　扁桃穴位置：双侧下颌角前下0.5寸处。

　　(二)治法

　　主穴为主，每次选用一组，可单独应用，亦可交替轮用，据症情酌加配穴。每次选穴2～3个。第1组穴，头面部仅取患侧，四肢针双侧。少商、鱼际以三棱针点刺出血，余穴行提插加捻转，强刺激泻法。第2组穴，双侧均取，扁桃穴宜快速进针，针尖指向咽部，使针感达到咽部且有酸困胀之感觉。内庭用泻法。均留针15～20分钟，小儿可不留针。每日1～2次。

　　(三)疗效评价

　　共治疗1067例，总有效率在90～100％之间[1～3，15]。

　　耳针

　　(一)取穴

　　主穴：分2组。1、咽喉、扁桃体；2、耳轮4、6耳背静脉。

　　配穴：少商，商阳(体穴)。

　　(二)治法

　　主穴每次选一组，二组可单独用亦可交替轮用，效不佳改配穴。第一组，先寻得两穴的压痛点，毫针刺入，以捻转法行强刺激，留针30分钟到1小时；或者每穴注入0.1毫升注射用水或10单位青霉素(须先作皮肤过敏试验)；第二组，在耳轮4、6及耳背静脉明显处，以三棱针或毫针(小儿)刺破，挤出血2～3滴。少商、商阳亦可刺血。上法均每日1次。

　　(三)疗效评价

　　共治626例，有效率为90.1～100％[4～8]。

　　穴位注射

　　(一)取穴

　　主穴：合谷、翳风、足三里。

　　配穴：曲池、行间、照海、大椎。

　　(二)治法

　　药液：生理盐水、维生素B1(含量50毫克/毫升)、鱼腥草注射液，任选一种。

　　主穴为主，效不佳时改配穴。每次取2～3穴(头面部取患侧，四肢可取一侧或双侧)，根据穴位区肌肉丰厚情况，每穴注入0.3～1.0毫升药液。应在注射针头得气的条件下推药。每日1次，重者2次。

　　(三)疗效评价

　　治疗173例，除19例中断外，余均治愈，且多在1～3次内见效[9，10]。

　　灯火灸

　　(一)取穴

　　主穴：角孙。

　　(二)治法

　　先将角孙穴(患侧)处的头发自然分开，暴露出皮肤。取一缠线之灯芯草，一端浸入食油内约2厘米长，点燃后迅速点烧穴位皮肤，一点即起，此时可闻得“叭”的声响，火灸部位即呈微红。火灸穴位1次即可，个别效不满意者次日再作1次。

　　(三)疗效评价

　　治疗316例，治愈率达90.1％[11]。

　　刺血(之一)

　　(一)取穴

　　主穴：阿是穴。

　　阿是穴位置：病灶区。

　　(二)治法

　　令患者取坐位，头稍向后倾，助手将其头部固定。术者右手持消毒之三棱针，左手持压舌板。患者张嘴，用压舌板按压舌体，暴露病变之扁桃体。消毒后，即快速进针，刺向扁桃体，每侧用针尖点刺2～4处(如扁桃体有脓性分泌物时，则向该处刺入)，刺出血即可，让患者将血性分泌物吐出，并嗽口。每日1次，2次为一疗程。

　　(三)疗效评价

　　共治200例，其中单纯刺血136例，配合用药64例，经刺血治疗2次，全部获愈，痊愈率达100％[12]。

　　拔罐

　　(一)取穴

　　主穴：大椎。

　　(二)治法

　　嘱病人正坐，略低头，暴露穴区。行常规消毒后，快速进针至皮下，缓缓直刺，至得气后，行捻转结合小提插1～2分钟之后，即予拔针。然后取不易传热之桔皮或大片姜片、青链霉素瓶盖，置于大椎穴上，上放一团浸有95％酒清之棉球，点燃后即扣上玻璃罐具或直接用真空拔罐器吸拔，留罐15～20分钟，至局部出现深红色或瘀斑后，去罐。每日1～2次，连续治疗，不计疗程。

　　(三)疗效评价

　　以上法共治疗急性扁桃体炎及急性喉炎400例，总有效率达98％。多于首次拔罐后，患者即觉咽部通畅、舒适。尤以急性期为佳[13]。

　　刺血(之二)

　　(一)取穴

　　主穴：少商。

　　配穴：合谷。

　　(二)治法

　　主穴二侧均取，用三棱针点刺约1分深，挤出1～2滴血，用消毒棉球压迫针孔。可配合以28～30号毫针直刺合谷，亦取双侧，施中强刺激，留针20分钟。每日1次，3～5次为一疗程。

　　(三)疗效评价

　　以本法共治小儿扁桃体炎患者164例，痊愈108例，显效38例，无效18例，总有效率为89％[14]。

　　【主要参考文献】

　　[1]李树彬。针刺合谷、少商、颊车治疗急性扁桃体炎。天津医药杂志1966；(4)：312。

　　[2]罗殿俊。针灸治疗150例急性扁桃腺炎的疗效观察。江苏中医1966；(5)：9。

　　[3]上海海员医院。针刺治疗急性扁桃体炎。上海中医药杂志1958；(12)：43。

　　[4]上海市耳针协作小组。耳针的应用及其实验研究。上海中医药杂志1962；(2)：20。

　　[5]李银山。耳穴注射青霉素治疗急性扁桃体炎。中国针灸1983；3(6)：5。

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　　[14]王全仁，等。三棱针点刺少商为主治疗小儿急性扁桃体炎164例。针灸学报1989；6(1)：33。

　　[15]刘晓琴，等。针剌扁桃穴治疗急性扁桃体炎68例。中国针灸1997；17(8)：480。