鼻窦炎症状及治疗 微创鼻内窥镜：慢性鼻窦炎的克星

　　鼻窦炎症状及治疗

　　一、手术前期治疗计划

　　1、治疗时间：7～10天

　　2、治疗内容：①全身应用抗生素(阿莫西林+克拉维酸，或第二、三代头孢类抗生素);②鼻内局部应用糖皮质激素;③有变应性因素、明显黏膜水肿者使用全身常规剂量激素：泼尼松10～15mg顿服。

　　二、住院手术期治疗计划

　　1、治疗时间：7～10d

　　2、手术前用药：①入院后当天开始，持续2、3d包括静脉给予：阿莫西林+克拉维酸，或第二、三代头孢类抗生素;②泼尼松龙;③可适当给予维生素C、氨基酸等药物

　　3、手术原则：①纠正鼻腔解剖学异常(鼻中隔)和影响鼻通气的病变(鼻息肉)，选择性处理中鼻甲;②开放病变鼻窦并去除鼻窦引起的病变，根据具体情况开放或扩大窦口;③去除窦内不可逆病变的同时尽可能保留窦内黏膜，术腔整体表面均应有黏膜覆盖，不宜有骨质暴露;④选择性处理中下鼻甲;⑤术腔冲洗;⑥手术结束时达到4个通畅：嗅裂通畅、鼻腔-后鼻孔通畅、窦口鼻道复合体通畅、鼻窦开口通畅;⑦使用膨胀海棉或含有促黏膜愈合药物成分的填塞物，尽量少使用凡士林纱条。中鼻道可放置扩张管。为杜绝撕拉扯拽的错误手术方式，开放筛房和窦口时最好使用黏膜切钳和切割器。

　　4、术后处理：①根据具体情况在24～48小时内抽填充物，抽出填充物后鼻腔不作任何外科处理;②出院前(手术5～6天)在鼻内镜下吸净鼻腔、鼻窦内的分泌物和积血，生理盐水盥洗术腔，开始使用局部糖皮质激素。

　　5、术后全身用药(5～6天)：①按照手术前种类和剂量静脉给予抗生素，静脉点滴类固醇激素可在3天后终止;②厌氧菌感染者可加用替硝嗟缓慢静脉滴注;③真菌性鼻窦炎(急性侵袭者除外)一般不考虑全身使用抗真菌药物;④口服给予促纤毛活性和黏液稀化的促排药物;⑤可根据患者情况给予适当药物(如维生素C、氨基酸等)。感染较严重者或有并发症者，可更换优质抗生素、如头孢曲松。

　　6、术后局部用药：可使用含有抗生素的油剂或油膏防止结痂生成，如复方薄荷滴鼻剂或四环素可的松眼膏，抽出鼻腔填塞物第二、三天开始使用。

　　7、出院前处理：手术后5～7天出院，出院前作一次详细的鼻内镜术腔清理。

　　三、出院后随诊计划

　　1、出院后全身药物治疗：均改为口服药物治疗：①阿莫西林+克拉维酸，或第二、三代头孢类抗生素2周;②黏液促排剂2～3个月;③有明确应变性因素、明显黏膜水肿者口服常规剂量糖皮质激素3周;④可适当给予中药配合治疗，如鼻渊舒口服液等。

　　2、局部糖皮质激素：连续3～6个月以上。一般不再使用血管收缩剂。

　　3、鼻腔冲洗：每日1~2次，连续3个月以上，可加入中药冲洗或抗生素等。

　　4、术腔随诊：①首次术腔随诊一般在出院后2周左右，清除血痂、干痂、分泌物，不主张对术腔过早进行外科干预;②对术腔新生病变的处理：孤立的囊泡、肉芽、新生息肉可采用钳除、激光点击、消融技术去除，多发的上述病变应采用切割器处理;③对黏膜水肿不采用外科处理手段;对粘连、增生、窦口闭锁等病变应在术腔基本上皮化以后再处理;⑤不提倡对术腔新生病变进行频繁的外科处理，一般以3～4周处理1次比较合适。

　　5、疗效评定：按照海口标准执行。

　　该治疗理念的意义及根据有以下几点。

　　一、手术前7～10天药物治疗的主要目标时通过抗感染、抗炎、抗黏膜水肿以减少术中出血。出血导致术野不清时鼻内镜手术中最大的麻烦：①出血可影响对病变和黏膜的准确观察和精细处理;②解剖标志不清容易发生并发症和副损伤;③过多出血(>500ml)会对患者整体造成影响。黏膜炎症和水肿控制后可有效地减少术中出血量，平均每例手术出血量可控制在30～50ml以内，因此术前系统地进行抗炎、抗水肿治疗是保证手术安全、提高手术质量的重要手段。

　　手术技术和手术设备的要求

　　鼻内镜手术在国内已经广泛开展，但是近年来出现的许多问题应该引起广大同行的高度重视。

　　1、盲目扩大手术适应征：并不是所有的慢性鼻-鼻窦炎都适合作鼻内镜鼻窦手术，其适应证主要嗜那些有解剖学异常、存在影响鼻腔、鼻窦通气和引流的阻塞性病变的患者。一般的感染性或应变性鼻-鼻窦炎通常可以经合理的药物治疗治愈而不必采用手术方法治疗，无症状的鼻窦囊肿也不需要手术治疗。

　　2、重大并发症呈上升趋势：据我们了解的不全面信息，国内因鼻内镜手术导致失明患者已经超过40例，死亡和植物人病例也有多例发生，给患者及其家庭，科室发展造成难以挽回的损失，这些情况多发生在基层医院。手术基本知识不全面、经验不足、未经过系统的正规培训或进修学习、设备简陋、粗心蛮干是主要原因。

　　3、手术目标盲目、手术技术粗糙：经常见到一些前期不规范手术的病例，由于丢失中鼻甲或者下鼻甲，大面积窦内黏膜缺失等原因造成广泛的鼻腔、术腔粘连和闭塞，纤维结缔组织和肉芽组织增生充满窦腔，造成中隔鼻甲形成，空鼻综合征、鼻中隔大穿孔等。这些对鼻腔鼻窦结构地严重损伤给修正性手术带来很大困难。目前还没有资料表明鼻-鼻窦黏膜和结构损伤或缺失后能够再生，而代之以瘢痕或纤维结缔组织，并将永久性地影响功能。因此，对鼻窦的首次手术是非常重要的，应引起足够的重视。

　　4、忽视围手术期治疗：单纯注重手术，忽视围手术期治疗的结果使手术难度增加，手术质量下降，术后得不到及时的处理和持续治疗，影响了治愈率。另外对何时和如何进行正确的术腔外科干预还需要不断探索。

　　5、滥用抗生素和血管收缩剂的现象比较严重，对局部糖皮质激素重要性认识不足。

　　6、手术设备的更新：由于手术仪器设备的发展(如各种钩针、剥离器、黏膜切钳、自动切割器、带吸引双极电凝、低温等离子消融等)，手术方式已经有了很大变更，手术进路、筛房开放方法、窦口处理方式、黏膜处理方法、鼻中隔及中下鼻甲的处理手段等都和经典的功能性内镜下手术不同，上述新开发的手术设备已经成为保证手术质量的必备条件，因此更新手术设备已成为各学科急需解决的问题。

　　总之，从整体来看，以鼻内镜鼻窦手术为核心技术对慢性鼻-鼻窦炎进行规范化综合治疗的理念已经比较成熟，但是在我国的临床实践应用中还有许多尚待解决的问题，手术适应证的改进、对技术、对技术人员的多层次，多途径、专业化培训都是应该逐步解决的问题，根据我国医疗卫生体制的特殊性，建立一种适应国内实际情况的准入制度将是一个可行的办法。

　　二、抗生素的选择和使用

　　慢性鼻-鼻窦炎常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌，根据今年来国内外对这类菌群的耐药性研究表明，磺胺类、大环内脂类、青霉素对其有50%～90%以上的耐药性，因此临床已经较少使用。而阿莫西林+克拉维酸、第二、三代头孢类抗生素的耐药性为10%以下，因此成为治疗慢性鼻-鼻窦炎的一线抗感染药物。同时不推荐多种抗生素联合使用，也不推荐在儿童中使用喹诺酮类抗生素。术后应用抗生素2周足以控制感染，如果窦腔内长期积蓄脓性分泌物多与黏膜纤毛功能异常有关，抗生素治疗无明显效果。慢性鼻-鼻窦炎的细菌耐药性现象日趋严重，产生耐药性的原因与检测到的产β-内酰胺酶菌株比例较高密切相关。β-内酰胺酶类抗生素的不规范治疗，使此类抗生素大量存留体内，诱导细菌产生β-内酰胺酶，逃避抗生素的作用，而且还将此酶释放到组织中，破坏β-内酰胺酶类抗生素，使其他细菌也可免受攻击。当敏感菌株被杀灭后，这些耐药菌株即可获得大量的生存空间而跃为优势菌，其耐药性水平的纵向传播导致抗生素治疗彻底失败。因此，细菌耐药的产生多为滥用抗生素所导致的后果。

　　三、糖皮质激素的选择和使用

　　1、全身糖皮质激素：不推荐全身糖皮质激素用于慢性鼻-鼻窦炎的常规治疗，不推荐鼻内局部注射长效激素治疗鼻黏膜炎症性疾病。围手术期全身使用糖皮质激素的目的是使为了缓解鼻-鼻窦黏膜的炎性水肿，出院前应该终止使用。由于地塞米松在体内蓄积时间较长，因此通常选用泼尼松和效果更好的泼尼松龙。对手术后数强明显的和难以控制的息肉样黏膜水肿患者，可以按照递减常规剂量的方法持续使用3～4周，还应根据患者是否出现垂体肾上腺素轴反应来决定剂量和时间。

　　2、局部糖皮质激素：由于其具有强大的抗炎、抗水肿作用而成为围手术期一线常规药物。其作用机理如下：①组织激活的T细胞增殖和Th2细胞因子的合成，降低产生细胞因子的浓度，抑制嗜酸粒细胞移行、趋化、活化;②降低血管通透性，减低腺体对胆碱能刺激的反应，干预花生四烯酸代谢，减少介质的产生与释放;③稳定上皮屏障和血管内皮屏障，在病原体定植阶段调节黏液分泌量，降低定植细胞黏附，在感染阶段，增强吞噬细胞杀伤力;④降低刺激受体的敏感性;⑤上皮刺激作用，促黏膜愈合正常化和促黏膜上皮化;⑥抗炎抗水肿，可缓解鼻阻塞并抑制息肉形成和再生。

　　四、鼻腔盥洗

　　手术后长期使用40度温生理盐水盥洗鼻腔有以下作用：①冲出鼻-鼻窦内的分泌物使术腔清洁，减少炎性刺激;②刺激黏膜血液循环;③有利于纤毛活动。近年来有学者建议使用纯海水或高渗盐水(2.8%)盥洗鼻腔，减轻鼻黏膜水肿程度比生理盐水效果好。

　　微创鼻内窥镜：慢性鼻窦炎的克星

　　慢性鼻窦炎常有间歇性或持续性鼻塞，夜间加剧，以至于睡眠时只能张口呼吸。鼻涕多而粘稠，有时呈黄脓状，不易擤出;有时可引起咽喉部异物感、咽痛、咽痒、咳嗽等。病人还可有头痛，表现为晨起轻午后重，或晨起重午后轻，也可以是整天头痛。

　　专家介绍：以往传统的鼻窦手术方式大多是切除窦内全部粘膜，并建立鼻窦与鼻腔之间长期稳定的引流和通气渠道。20世纪70年代提出“功能性”鼻窦手术的概念后，主张仅需切除不可逆性病变粘膜，保留正常粘膜。但传统的鼻窦手术方式普遍存在视野狭窄、照明不清、一定程度的盲目操作及病变切除不彻底、创伤较大和面部留有疤痕等缺点。

　　专家指出：功能性鼻内窥镜手术实际上是一根直径为4毫米的细长硬性镜子，配有冷光源摄像机和显示器。就好像将医生的眼睛拉得又长又细，深入病人的鼻腔内，使深藏在鼻腔内的一切，在显示器上清晰的显示出来。然后，医生根据显示器上的图像进行手术，整个过程一目了然。

　　功能性鼻内窥镜克服了传统鼻窦手术的缺点，使临床根治率率提高到98%，是目前为止国内外鼻窦炎外科治疗的主要手术方式。这种技术的优点是：视野照明清晰，全方位视野，操作精细，创伤小，面部无疤痕，能清除病变又能保留正常组织和结构，双侧鼻腔可以同时进行。治疗前病人只需拍摄鼻窦CT片，已明确炎症的部位和程度以及有无畸形，为医生制定治疗方案提供依据。