腭咽成形术的术后出血

　　腭咽成形术的术后出血

　　一、术后出血

　　1.原因

　　腭咽成形术后出血多发部位大多数在扁桃体下极、扁桃体创面和悬雍垂根部。可能与术中止血不彻底及术后咳嗽有关。严重者可引发失血性休克，误吸或抢救不及时可能造成死亡。

　　术中切除扁桃体，会出现扁桃体切除术后相同原因的出血并发症，如手术操作粗暴、不当，扁桃体周围血管解剖变异，患者伴有血液病及凝血异常等疾病，月经期间手术，扁桃体残体残留和伤口局部感染。

　　腭咽成形术切除扁桃体后，再切除部分肥厚臃肿的咽部粘膜，因此创面大，而且阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的咽腔黏膜都比较肥厚，黏膜内血管较粗，粘膜切缘容易出血。

　　缝合伤口开裂容易造成手术后出血

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者往往伴有高血压、动脉硬化、心脑血管疾病等，这些也是容易引发手术后出血的原因。由于患者的紧张和手术刺激，术中及术后的血压往往比术前要高，甚至出现高血压危象，长期高血压导致血管脆性增加，血管的硬化和脆性增加，容易引发手术中止血困难和手术后突发出血。

　　手术后因为咽部不适、咽痒咽痛等原因可以引发咳嗽，咳嗽动作的剧烈振动，对于伤口开裂和伤口出血都是诱发因素。

　　2.预防

　　术前应积极降压治疗。

　　手术中彻底止血，如果麻醉中能较好地控制血压，可以有效地减少出血、术野清楚，加快手术进程，缩短手术时间。

　　手术后严密观察，遇到问题及时处理。但手术后同样要注重血压的控制，一旦血压升高或有较剧烈的血压波动情况发生，也会促发咽部伤口的出血。

　　单纯扁桃体切除术后，扁桃体窝部位虽然创面较大，止血彻底后，扁桃体窝不用缝合。腭咽成形术中切除前后腭弓黏膜后，只是因为要彻底止血，才将前后腭弓对位缝合。这种对位缝合由于张力大，容易造成伤口开裂，也容易在缝合面与扁桃体窝底部之间产生死腔，这种死腔形成不但会掩盖扁桃体窝内的隐性出血，造成止血困难，而且会使出现手术后感染的可能性升高。

　　对于延迟拔管的患者，插管对喉部的刺激会激发咳嗽，更应密切注意，必要时应用地塞米松和（或）镇咳药物。

　　二、伤口开裂

　　伤口开裂可以导致手术后出，也可以因为伤口开裂出现粘膜创缘裸露容易形成瘢痕，进而瘢痕收缩引发鼻炎狭窄和鼻咽闭锁。伤口开裂多发生于前后腭弓缝合处，会使手术向前牵拉的后弓粘膜向后坠陷，使咽腔缩小，影响手术效果。

　　1.原因

　　腭咽成形术中切除部分咽腭弓黏膜后，按照Fairbanks的手术方法需要将咽腭弓和舌腭弓对位缝合，而且要求尽量少切除舌腭弓，防止因为舌腭弓缩短将咽腭弓向后牵拉，造成鼻咽腔缩窄。不管是否切除舌腭弓黏膜，切除咽腭弓黏膜后，往往会因为舌腭弓黏膜向咽腭弓黏膜对位缝合时张力过大出现缝合伤口开裂，开裂部位的黏膜渗血，造成手术后出血。

　　2.预防

　　有作者比较重视咽侧壁的处理方法，为改善前后腭弓缝合面与扁桃体窝之间的死腔，在缝合前后腭弓的同时将扁桃体窝底部的肌层同时缝合，以消灭死腔。但是，对前后腭弓的处理方法仍然是将前后腭弓对位缝合，如果张力过大，仍然会出现伤口开裂。

　　伤口开裂。本书作者在临床实践中，改良咽侧壁的处理方法。主要的缝合方式是，将咽腭弓的边缘向外侧缝合在扁桃体窝底部的肌层，尽量外展平铺，咽腭弓部分黏膜切除后，游离创缘会有少量渗血，可将舌腭弓黏膜电凝止血或结扎或缝扎止血。这种手术方法减轻前后腭弓的牵拉张力，降低了手术后伤口开裂的危险，而且较常规手术更能扩大咽腔通气道，手术后症状改善与常规手术无明显差异，但未出现缝合伤口开裂的并发症。

　　三、鼻咽返流和开放性鼻音

　　悬雍垂腭咽成形术中，切除悬雍垂，切除臃肿的软腭黏膜，为保证手术效果，大多需要切除较多的软腭黏膜。当切除了足够的软腭黏膜，充分扩大了鼻咽通气道的前后径和横径后，也必然会引发鼻咽腔关闭不全，出现鼻咽返流和开放性鼻音的症状。但大多数情况，手术后3--4d鼻咽返流和开放性鼻音症状会基本消失，一般在患者出院前，这些症状都会消失。只有少数人这些症状会持续时间较长，一般3个月左右都会好转。仅极个别的患者会留有永久性的鼻咽关闭不全。

　　1.原因

　　手术后初期咽部水肿明显，充血肿胀造成软腭运动受限。随着术后伤口逐渐愈合，肿胀消退，软腭逐渐恢复运动。

　　术后伤口疼痛，患者不愿运动软腭。3--4d后疼痛减轻，患者地处软腭运动情况会渐渐好转，有利于腭咽关闭。

　　手术后没有在短期内恢复，持续较长时间后才恢复的原因，可能是软腭运动恢复后仍然不能有效地关闭鼻咽腔，经过较长时间。咽后壁的脂肪垫会代偿性增厚，向前配合软腭，关闭鼻咽腔。

　　软腭的运动自我调节，随着手术伤口愈合和恢复，软腭运动自我调节，尽量向后运动。

　　个别关闭不全的原因可能为软腭周围瘢痕形成过多，限制软腭运动，造成永久性腭咽关闭不全。