“慢性鼻窦炎”药物与手术间如何抉择？

　　“慢性鼻窦炎”药物与手术间如何抉择？

　　“慢性鼻窦炎”作为临床常见疾病之一，长期鼻塞、流涕导致的日常工作中记忆力减退，注意力无法集中，夜晚通气不畅，睡眠质量下降，如此恶性循环，同时伴随的嗅觉下降使生活质量明显下降，一直是困扰“慢性鼻窦炎”患者的主要原因，以下介绍几点大家普遍关注的“慢性鼻窦炎”相关问题。

　　何为“慢性鼻窦炎”？

　　“慢性鼻窦炎”是一种发生于鼻窦的慢性化脓性炎症，可表现为：

　　1.全身症状：不同程度的精神不振、易疲劳、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等。

　　2.局部症状：

　　流脓涕：多表现为黏脓性或脓性，可自前鼻孔擤出（发生于前组鼻窦）或经后鼻孔流入咽部（发生于后组鼻窦）。

　　鼻塞：主要由于鼻黏膜水肿，鼻甲黏膜息肉样变，息肉形成，大量黏脓性分泌物导致的鼻腔阻塞。

　　头痛：常有以下特点：①伴随有鼻塞、流脓涕及嗅觉减退等症状。②多有固定性部位，常为一侧性，多为白天重、夜间轻。③经过鼻腔局部收缩或雾化治疗后可缓解。

　　嗅觉减退或消失：多数呈暂时性，少数可出现永久性。

　　视觉功能障碍：主要表现为视力减退或失明，也可表现为眼球移位、复视和眶尖综合征等。

　　目前临床诊断“慢性鼻窦炎”可以从症状、检查等几方面进行初步诊断。

　　1)症状：持续出现12周以上的如下症状：

　　主要症状：鼻塞、流黏脓性鼻涕

　　次要症状：嗅觉减退、头面部闷胀或沉重感

　　如果您的症状符合以上四种症状中的两种以上，并且至少具备一项主要症状，此时提示患有慢性鼻窦炎的可能性较大，建议及时到医院检查。

　　2)前鼻镜或鼻内镜检查：中鼻道或嗅裂区可见黏脓性分泌物，或伴有鼻息肉（如下图所示）。

　　“→”中鼻道脓性分泌物“→”中鼻道息肉样新生物

　　3)副鼻窦CT检查：窦腔内黏膜增厚明显或可见息肉影（见图1），副鼻窦CT是诊断慢性鼻窦炎最直接的方法。

　　“慢性鼻窦炎”如何治疗？

　　临床上常将慢性鼻窦炎分为“伴鼻息肉慢性鼻窦炎”和“不伴鼻息肉慢性鼻窦炎”两大类，其在药物治疗及手术原则上均有不同程度的差异。

　　下面将分别介绍两类慢性鼻窦炎的治疗方法。

　　伴鼻息肉慢性鼻窦炎

　　20%的慢性鼻窦炎患者可伴有鼻息肉，鼻息肉是由于长期鼻腔黏膜水肿形成的，多位于中鼻道嗅裂区，可导致持续性的鼻塞及嗅觉障碍。

　　临床治疗多以主观VAS评分作为首次分类指标（见附表1）：

　　1.主观VAS评分0~3分（轻度）：可先行局部鼻用糖皮质激素治疗，3个月后复查，若症状明显改善，可继续维持治疗，勿需即刻手术，每6月左右复查1次。若症状无明显改善，复查副鼻窦CT（见图1），观察窦口鼻道复合体阻塞情况及副鼻窦内黏膜增厚情况，并可采取相应的鼻内镜手术治疗。

　　2.主观VAS评分3~7分（中度）：可先行局部鼻用糖皮质激素治疗，可酌情加大用药剂量，同样3个月后复查，处理方式同VAS评分0~3分。

　　3.主观VAS评分＞7分（重度）：可先行短疗程口服激素配合鼻用糖皮质激素治疗1月，若症状明显改善，可按“主观VAS评分0~7分”方案进行维持药物治疗。若症状无明显改善，需行副鼻窦CT复查（见图1），观察窦口鼻道复合体阻塞情况及副鼻窦内黏膜增厚情况，并及时行鼻内镜手术治疗。

　　不伴鼻息肉慢性鼻窦炎

　　与伴鼻息肉慢性鼻窦炎相似，同样以主观VAS评分作为首次分类指标（见附表2）：

　　1.主观VAS评分0~3分：先行鼻用糖皮质激素+鼻腔冲洗治疗3个月，若症状改善可随访观察。若无明显改善，加用大环内酯类抗生素治疗3个月，复查副鼻窦CT，若仍无明显改善，需行鼻内镜手术治疗。

　　2.主观VAS评分＞3分：直接行鼻用糖皮质激素+鼻腔冲洗+大环内酯类抗生素治疗3个月，复查副鼻窦CT，若无明显改善，需行鼻内镜手术治疗。

　　鼻内镜手术优点

　　鼻内镜具有多角度的不同型号，具有良好的光学照明和电视监视，可以获得清晰的手术视野。

　　手术创伤小，时间短，操作精确，术后痛苦较轻。

　　对于接近颅底或眼眶的病变，可避免常规开颅手术或面部切开手术，相对美观微创。

　　麻醉方式如何选择？

　　目前鼻内镜手术麻醉方式分类两类：

　　局部麻醉（局麻）：局麻手术适合手术范围小，出血量不多，难度较小的手术。虽然术中能够阻滞部分疼痛的传导，但或多或少能感觉到疼痛的存在，患者痛苦难以较好的配合，易造成鼻腔内周围组织的损伤，因此，我院鼻内镜手术除极个别情况外一般均采用全麻手术方式。而术后门诊复查，术腔清理相对创伤较小，某些情况可酌情局麻处理。

　　全身麻醉（全麻）：适合手术范围广，出血量多，难度大或无法良好配合的患者选择，手术过程中患者不会感受到疼痛，利于止血等操作。目前我院绝大多数鼻内镜手术选择全麻的麻醉方式。

　　术后并发症及预防

　　常见的术后并发症主要包括鼻内、眶内及颅内并发症。

　　鼻内并发症：鼻出血，鼻腔粘连

　　眶内并发症：眶周淤血、气肿，眶内血肿、感染、炎性假瘤，内直肌损伤，鼻泪管损伤，失明

　　颅内并发症：脑脊液鼻漏，脑膜炎，脑脓肿，颅内出血

　　鼻内镜术后鼻腔粘连

　　这些并发症产生的原因基本可归纳为几点：①病变本身范围广，术前已破坏眼眶或颅底骨质。②手术技术因人而异。③手术设备不全或落后。④术后未及时清理术腔，未规范化用药。其中除了病情不同及术者尽可能避免手术损伤外，患者术后应积极配合治疗，定期随访，合理用药，将并发症发生的风险降到最低。

　　手术后药物使用方法

　　鼻用激素：最好在鼻腔清洗后10分钟喷鼻。第一周：每侧喷3下，每天2次；第2~4周：每侧喷2下，每天2次。持续使用时间通常为术后3~6月（具体用法遵医嘱使用）。

　　抗生素：可静脉给药2~3天后改口服（具体应用时间及类型因人而异，应谨遵医嘱）。

　　黏液促排剂：配合鼻用激素治疗，具体用量遵医嘱。

　　针对某些阿司匹林耐受不良、哮喘或伴呼吸系统疾病的患者，可酌情遵医嘱行口服类固醇激素治疗。

　　儿童慢性鼻窦炎

　　主要病因：

　　多因急性鼻窦炎（症状在12周以内）未及时或有效治疗，或反复发作所致

　　腺样体肥大或感染：鼻阻塞导致鼻腔鼻窦黏膜功能异常（具体介绍见腺样体肥大专题）

　　过敏性因素：65%的儿童鼻窦炎与过敏性反应有关。

　　主要表现：

　　鼻塞及脓性鼻涕

　　面部或头痛：年龄较小的患儿通常不能准确叙述，常表现为烦躁、易激惹或哭闹。

　　慢性咳嗽

　　行为变化：精神萎靡，记忆力差，不爱活动等

　　听力减退：多为腺样体肥大、咽鼓管水肿所致的分泌性中耳炎

　　检查方法：与成人相类似，在此不做过多赘述。

　　治疗方法：

　　儿童慢性鼻窦炎青春期以后可有自愈倾向，因此一般可通过药物治疗控制，常规可使用抗生素，局部糖皮质激素，黏液促排剂，鼻腔冲洗（可配合的儿童）等联合治疗3个月以上。此时需要系统的评估，包括：症状评分，副鼻窦CT扫描等检查，如果评估结果提示治疗无效方可考虑鼻内镜手术治疗。

　　所示：慢性鼻窦炎患儿，经过系统药物治疗后，窦内黏膜增厚明显改善。

　　正确选择“药物”与“手术”

　　综上所述，“药物”与“手术”同为“慢性鼻窦炎”的治疗手段，相辅相成，只有合理选择手术，配合综合药物治疗才能达到最好的治疗效果。在治疗过程中我们应避免以下两种情况：

　　惧怕手术，抵触手术

　　有人认为：手术是有创的，只要手术势必会对身体造成一定的伤害，听到“手术”的字眼便会本能的产生抵制情绪。

　　任何事物都有其两面性，有利亦有弊，药物治疗只有达到病变部位才能发挥效果，针对重度“慢性鼻窦炎”长期药物治疗无效的患者，鼻腔黏膜高度水肿，或伴有鼻息肉鼻腔阻塞的状态下，只有合理的选择手术治疗才能及时去除鼻腔病变，为药物治疗提供给药途径，达到最好的治疗效果，大幅度提高生活质量。

　　过分依赖手术

　　与“惧怕手术”相反，有的患者由于长期受“慢性鼻窦炎”的困扰，又未进行过综合药物治疗便急于手术，认为“手术”能解决一切问题，快速改善症状。首先，我们必须走出“手术比药物更能去根”的误区，并不是所有的慢性鼻窦炎患者都必须手术治疗，甚至从某种意义上讲，相当一部分的慢性鼻窦炎患者可以通过系统的药物治疗达到改善症状的目的。

　　尤其是对于“不伴鼻息肉慢性鼻窦炎”的患者而言，在没有药物治疗的情况下贸然手术有可能出现矫枉过正的问题，甚至术后出现空鼻，鼻腔强烈刺激感等不适症状。因此，手术治疗的选择应及时也应谨慎。

　　只有正确的选择治疗方案，手术去除病变，配合综合药物治疗才能将治疗效果最大化，更好的维系您的健康高质的生活。