如何避免高胆红素血症引起的听力问题？

　　如何避免高胆红素血症引起的听力问题？

　　新生儿黄疸是临床常见的生理现象。足月新生儿中约50%-60%会出现黄疸，而早产儿可高达80%，因为新生儿胆红素生成较多、肝功能发育不完善、转运胆红素的能力不足以及肠肝循环的特性所致的。当正常情况下，血清胆红素浓度足月儿不超过205μmol/L（12mg/dl），早产儿不超过256μmol/L（15mg/dl）。当胆红素超过正常值时即出现高胆红素血症。

　　一新生儿高胆红素血症是新生儿期最常见的疾病，其原因有以下几个方面：

　　1、感染因素：新生儿脐炎、脓疱病、肺炎、败血症等。感染可引起细胞膜破坏，产生溶血，甚至使机体养耗增加，降低葡萄糖醛酸转移酶的活性降低，使得血液中未结合胆红素增加，加重高胆红素血症；

　　2、围产期因素：对孕妇有高危妊娠史（妊娠高血压综合征、慢性心肾疾病、贫血等，或有胎位、胎盘、脐带异常；或非自然产如胎吸、产钳、臀位产；产前用过镇静剂等）的高危儿、窒息、缺氧、低体重儿、早产儿等；

　　3、母婴血型不容：（1）ABO血型不容本病发生于母血O型，胎儿血A或B者占95%；（2）Rh血型不合溶血：在我国少见，因人群中Rh（-）者仅占5%但病情多较严重；

　　4、母乳性黄疸：国外有报道在出生4-7天的新生儿黄疸中，母乳性黄疸占49.3%。（1）早发型母乳性黄疸即母乳喂养性黄疸：单纯母乳喂养的新生儿最初3-5d由于摄入母乳量不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加，导致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿，甚至达到需要干预的标准；（2）晚发型母乳性黄疸即母乳性黄疸：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。

　　二如何避免新生儿出现高胆红素血症？

　　1、感染因素——家长应加强对婴护理知识了解，对新生儿正确护理，做好保暖措施，保持婴儿室空气流通，进行全身沐浴、脐部清洗，减少感染机会尤为重要。凡产前、产时生后有感染史者，尽早给予治疗，可降低高胆发生率；

　　2、围产期因素——孕妇有高危妊娠史的高危儿，生后均应检测胆红素，及时诊断或给予预防性治疗，可降低高胆发生率；

　　3、母婴血型不容——（1）对于ABO血型不容，防治应从产前开始，孕妇应普查血型，对O型血者同时查父亲血型，如血型不合，有条件单位定期测孕妇免疫抗体滴度，生后即查新生儿血型。本病发病率较高，必须重视早期防治，也是降低高胆发病率途径之一；（2）对于Rh血型不合溶血应到有条件单位进行早期诊断和治疗；

　　4、母乳性黄疸——（1）早发型母乳性黄疸母乳喂养性黄疸常有生理性体重下降>12％。帮助母亲建立成功的母乳喂养，鼓励频繁喂奶，避免添加糖水，喂奶最好在每日10次以上，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需及时接受干预；（2）晚发型母乳性黄疸若继续母乳喂养，黄疸可延续4-12周方消退；若停母乳喂养，黄疸在48-72h明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。当血清胆红素浓度<257μmol/L(15mg/d1)时不需要停乳，>257μmol/L(15mg/d1)时可暂停母乳3天，改人工喂养。血清胆红素浓度>342μmol/L(20mg/d1)时则加用光疗。

　　对于出现黄疸的新生儿，家长、医生要密切观察黄疸患儿的病情变化，特别是伴随症状的变化，诸如患儿睡眠、吃奶情况、精神状态、大小便和生长发育情况等。新生儿血清胆红素水平是一个动态变化的过程，对个体的危害程度受机体状态和环境等多种因素的影响，如胎龄、日龄及是否存在高危因素等，需对其进行综合评估，以采取适当治疗。

　　三密切关注新生儿高胆红素血症引起的听力问题

　　高胆红素血症对听力的损害是其神经毒性的一部分，由于胆红素的神经毒性，通过聚集、结合、沉积三个阶段，而影响新生儿听觉神经通路的成熟度及其功能，ABR首先表现出异常。因此临床上常用ABR作为早期监测指标之一，可表现为ABR反应波潜伏期、及波间期延长或波形分化差，提示听觉外周或中枢损伤。而聚集、结合前两个阶段是可逆的，经过适当干预治疗，还是可以避免产生不可逆的神经损伤。如果任由病情继续发展，一旦到了第三步胆红素沉积时，则极可能会造成不可逆的损伤。通常在换血或光疗后，ABR异常率会降低，说明及时接受治疗，降低血清胆红素浓度对预防听力损害尤为重要。

　　国内外大量研究表明，在胆红素处于较高水平时表现出ABR异常的趋势更明显，但是，高胆红素血症引起的听力损失其严重程度与胆红素水平并没有显著相关关系，且不同程度高胆红素血症间ABR异常率没有显著性差别。也就意味着，即使是较低浓度的高胆红素血症也会引起永久性的听力障碍，同样较高浓度的高胆红素血症引起的听力障碍，及时干预也会有恢复的可能。因此，无论是家长还是医生都应该意识到高胆红素血症引起听力问题的复杂性，不能只关注胆红素的浓度，应保持警惕，更多地关注宝宝的听力问题。

　　王乐等观察不同程度高胆红素血症患儿ABR表现，初筛时高胆红素轻度、中度及重度组ABR异常率分别为20.5%、42.9%、80.6%，在3个月龄时ABR异常率分别降低到5.1%、14.3%、58.1%，说明胆红素对听觉系统影响的可逆性。

　　唐向荣等对573例高胆红素血症患儿听力进行随访。高胆红素血症患儿3个月时，听力损失率为5.76%，其中33.33%在6个月时恢复正常，6-24个月时，2例听力好转。在24月龄时，听力损失发生率为3.49%，在确诊为听力损失的患者中，有80%为极重度听力损失，其中65%为蜗后病变。

　　在遭受胆红素损伤之后，中枢神经系统的成熟度恢复、完善的时间是个未知数。有小部分患者出现听神经病，听力检测表现为OAE引出，ABR异常。有国外学者报告的22例听神经病患儿中，50%曾有高胆红素血症史。因此作者建议应该利用ABR和OAE联合检查。

　　总之，避免高胆红素血症引起的持续时间较长、形式多样听力问题的关键是及时接受治疗，降低血清胆红素浓度。因此，要广为宣传，引起家长的重视。医生更应该关注高胆红素血症引起的听力问题，并做到早发现、早诊断、早干预及长期随访。有关这些问题，下期我们会对进行讨论。