全面解读之慢性化脓性中耳炎

2016-12-22 来源：耳鼻喉时空标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚；

　　全面解读之慢性化脓性中耳炎

　　常用的手术术式及其适应征

　　（一）乳突切除术分类

　　由于慢性化脓性中耳炎与中耳胆脂瘤往往合并存在，在临床治疗上有一定的相似性，故本文将上述两种疾病的手术方式一起汇总。

　　1.单纯乳突切除术（Simplemastoidectomy）：指通过磨开鼓窦及乳突，清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的全部病变组织及气房，使中耳病变得以充分引流。

　　适应征：

　　急性融合性乳突炎，乳突蓄脓，已出现或可疑出现颅内、颅外并发症，应急诊手术；急性化脓性中耳炎经保守治疗4-6周无明显好转者；隐匿性乳突炎；急性化脓性中耳炎反复发作，影像学检查提示乳突骨质破坏而未查出原因者，可行乳突切开探查；慢性分泌性中耳炎经鼓膜置管治疗无效，影像学提示乳突气房积液者；成年人特发性血鼓室，病史较长，影像学提示乳突气房积液者；其他手术如人工耳蜗置入术的前置手术。

　　2.经典乳突根治术（classicalradicalmastoidectomy）

　　指彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放空腔的手术。该术式要求搔刮并清除全部中耳传音结构，包括鼓室粘膜、残存的听骨和鼓膜以及咽鼓管粘膜等。因术后听力往往受到明显的损伤，且失去重建听力的机会，现已很少使用。

　　3.改良乳突根治术

　　又称Bondy式手术，指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的粘膜，对鼓膜及听骨链不予处理。本术式适用于上鼓室胆脂瘤，特别是硬化型乳突胆脂瘤沿着听骨链的外侧向后发展。病变未侵及中鼓室，且听骨链完整者。

　　乳突切除伴鼓室成形术：

　　1完壁式乳突切除伴鼓室成形术（intactcanalwallmastoidectomywithtympanoplasty）：指清除中耳及乳突腔的胆脂瘤等病变组织，保留外耳道后、上壁的完整性，同期进行听骨链重建和（或）鼓膜成形术以关闭鼓室。因其可经乳突和外耳道两条径路进行病灶的清除，又称为联合径路鼓室成形术（combinedapproachtympanoplasty，CAT）。

　　优点：（1）保持外耳道的完整性，维持中耳正常引流，因此术后患儿听力保留较好，耳道形态及听力可满足正常生活、工作需要；（2）术后干耳快，无需定期清理痂皮，患者生活质量提高。

　　缺点：（1）胆脂瘤残留。（2）胆脂瘤复发可能。（3）手术操作难度大，技术复杂，初学者不易掌握。

　　适应征：中耳胆脂瘤、保守治疗无效的慢性中耳炎及胆固醇肉芽肿，符合以下条件者：

　　乳突气化良好，或乳突为板障型，而气房开放后形成一较大空腔者；具备鼓室成形术的条件；咽鼓管功能良好；术中能将病灶彻底清除；患者能够长期随诊。

　　禁忌征：

　　严重的感音神经性聋；咽鼓管功能不良；急性上呼吸道感染期，以及严重的全身性疾病；颅中窝低垂、乙状窦前移、外移；硬化型乳突，鼓窦较小，无需做闭合术式；术耳为唯一有用耳时需慎重；外耳道狭窄；合并迷路瘘管，术中未能彻底清除瘘孔周围病变；儿童患者病变较为广泛，需慎重。

　　2开放式乳突切除伴鼓室成形术：又称改良乳突根治术伴鼓室成形术

　　（modifiedradicalmastoidectomywithtympanoplasty），指在进行改良乳突根治术的基础上进行鼓室成形术，开放全部气房，彻底清除病灶，切除外耳道后上壁骨质，使鼓窦、乳突腔向外开放，同时保留中耳残存的传声结构。

　　优点：（1）易于彻底清除病灶；（2）便于早期发现胆脂瘤复发；（3）保存或提高听力；（4）较乳突根治术可以提高干耳率。

　　缺点：（1）遗留较大的根治术腔，干耳时间长，需定期清理，术后感染几率增加；（2）患者终身禁游泳或淋浴，生活质量较差；（3）耳道外形改变，中耳形态发生改变，一般术后听力效果较闭合式差。

　　适应征：中耳乳突胆脂瘤、胆固醇肉芽肿，并具备鼓室成形术条件的患者。

　　鼓室成形术禁忌征：

　　重度感音神经性聋；不可逆的咽鼓管功能障碍；两窗闭锁，全鼓室内壁上皮化；急性上呼吸道感染期；伴有严重的全身疾病。4.3乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术（reconstructionoftheexternalcanalandtympanoplastyaftermastoidectomy）：通过重建外耳道壁以消除陈旧性或同期手术形成的乳突根治术腔，并行鼓室成形术提高听力。

　　耳道径路上鼓室切开伴外侧壁重建术（transmeatalatticotomywithreconstructionoflateralatticuswall）

　　该术式不进入乳突腔，通过切除上鼓室外侧壁，必要时切除鼓窦外侧壁，清除病灶，重建听骨链；然后用软骨或骨重建上鼓室外侧壁，以防术后内陷袋形成。

　　适应征：

　　（1）鼓膜松弛部或紧张部后上的穿孔，影像学提示乳突正常者或乳突硬化者；

　　（2）不明原因的传导性聋，行探查手术。

　　禁忌征：

　　胆脂瘤侵犯较为广泛，乳突腔内可疑有胆脂瘤等病变；余同“完壁式乳突切除伴鼓室成形术”。6.乳突腔缩窄术：开放式乳突切除术后，会遗留一个较大的乳突腔，导致不少患者术后干耳时间延长，甚至诱发感染。数年之后，术腔内的上皮又可产生大量脱屑，形成痂皮，并进一步引发炎症，继发胆脂瘤形成。因此，对较大的术腔，需行耳甲腔成形术以扩大外耳道口，保持耳道与术腔合适的通气比例，也可于术中或术后行乳突腔填塞术以缩小或消除宽大的术腔，使外耳道接近正常的大小。目前应用于乳突腔填塞的材料包括自体肌瓣，骨膜瓣，肌肉、脂肪、软骨或骨，生物材料等，各种材料各有优缺点。

　　行乳突腔填塞的适应征：

　　各种开放式乳突术腔；陈旧性乳突根治术强；乳突根治术后脑脊液漏。

　　禁忌症：

　　各种耳源性颅内、外并发症；中耳乳突恶性肿瘤；中耳乳突急性炎症，感染气房未完全清除者；胆脂瘤范围广，未能彻底清除者。

　　中耳乳突手术的最重要的目标：一是彻底清除病变，减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。二是通畅引流，由于在中耳手术中，咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位，因此在术前和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。三是功能重建，包括听力重建和外耳道后壁的重建。

　　目前中耳炎手术在术式的选择上形式多样，各家意见不一。每种术式都有各自的优点和缺点，需要结合患者个体的情况，包括乳突发育情况、病变范围，听力损失情况，咽鼓管功能，患者的经济条件，术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。如何既能保留或恢复中耳的正常结构，又能彻底清除病灶、减少复发；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治疗中耳的广泛粘连及严重的鼓室硬化，如何提高患者的远期疗效等，都是耳科医生需要思考和解决的问题。个体化的选择适当的手术方式对于患者听功能的康复有及其重要的意义。

　　（二）鼓膜成形术

　　鼓膜成形术（myringoplasty）是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜完整性并提高听力的手术。其作为鼓室成形术的重要内容之一，与其他手术如听骨链成形术等组合构成多种类型的单纯性鼓室成形术，也可与各种类型的乳突切除术构成多种类型的乳突切除伴鼓室成形术。当鼓膜穿孔时，如果鼓膜外侧的鳞状上皮层生长的速度超过了鼓膜中央的纤维层的生长速度，就会使鳞状上皮越过穿孔的边缘，与内层的粘膜层上皮相延续，从而影响了鼓膜的愈合。行鼓膜成形术，就是切除内卷的上皮环，选用适当的修复材料做支架，帮助鼓膜自行修复，从而恢复穿孔处鼓膜的正常结构。常用的移植材料有颞肌筋膜、耳屏软骨膜或软骨、耳廓软骨膜或软骨。

　　1.麻醉方式：全麻或局部浸润麻醉

　　2.手术径路：耳道径路、耳内径路、耳后径路

　　3.手术切口：耳内切口、耳道内切口及耳后切口

　　4.成形方法：

　　（1）外置法（overlaytechnique）：指在切除穿孔内缘上皮环后，去除残余鼓膜外侧的上皮层，将移植物置于鼓膜纤维层的外侧面及相邻的外耳道骨壁上，以修复穿孔。

　　优点：移植物周围依托鼓环的支撑，避免了术后移植物内移或凹陷。

　　缺点：可能残留鼓膜上皮组织，术后发生胆脂瘤；术后鼓膜外移化。

　　（2）夹层法（inlaytechnique）：在纤维层表面分离残余鼓膜的上皮层，将移植组织置于两层之间，适用于中等大小的鼓膜穿孔。

　　优点：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能够固定良好，外移及内陷的危险性减小。

　　缺点：仅适用于鼓环完整的情况，对于松弛部的穿孔，难度较大。

　　（3）内置法（underlaytechnique）：将移植物置于鼓膜内侧面粘膜层的移植床上作为支架，修复穿孔的方法。适用于中小穿孔，或亚全穿孔，在伴有乳突气房切除术的鼓室成形术中，也常采用内置法进行鼓膜的修补。

　　（三）听骨链重建术