教学病例：卒中后早发型痫性发作

　　43岁，女性，既往高血压、心肌梗塞、缺血性心肌病、收缩性心力衰竭等病史，最近一次心脏超声评估心脏射血分数为20%-25%。

　　患者突发左侧轻偏瘫、左侧感觉减退、向左侧凝视、缄默等临床表现。

　　头部CT平扫未见明显异常；但增强CT见右侧大脑中动脉末端闭塞。

　　给予静脉注射组织型纤溶酶原激活剂治疗，但注射后不久患者即出现全面强直阵挛发作（GTCS）。

　　痫性发作终止后立即复查头部CT未见出血灶；立即给予机械血栓清除术（mechanicalthrombectomy）治疗。为预防再次痫性发作，患者开始服用左乙拉西坦（LEV）。

　　完善MRI显示所有血管支配区内均见多个弥散受限灶，且有心源性栓子和扩张性心肌病史，因此患者开始接受抗凝治疗。

　　皮质和皮质下区域均可见弥散增强信号，这很重要。脑电图（EEG）显示重度弥漫性脑病波形，未见癫痫样放电。

　　目前患者恢复良好，美国国立卫生院卒中量表评分仅为4分。患者无再出现痫性发作；出院后服药为华法林、他汀类、左乙拉西坦。

　　起病2月后患者仅有轻微偏瘫，可重回工作岗位。虽然医师宣教抗癫痫药物只需服用3个月，但因患者想尽快重新驾车，所以选择长期服用抗癫痫药物。

　　讨论

　　在年长者中，卒中是导致痫性发作的最常见原因；癫痫也是卒中最常见的后遗症。一项研究显示，8.6%的缺血性卒中患者和10.6%的出血性卒中患者会出现痫性发作。

　　卒中后痫性发作可根据出现的时间分为两大类（尽管有不同意见，可大多数研究组作以下定义）：早发型痫性发作发生在卒中起病后2周内；迟发型痫性发作在卒中起病2周后发生。

　　有一半以上卒中相关痫性发作为早发型。前文所述研究显示，出现痫性发作的缺血性卒中患者有56%为早发型，44%为迟发型；出现痫性发作的出血性卒中患者有75%是早发型，仅有25%为迟发型。

　　最早出现的痫性发作可在卒中起病后24小时内发生。卒中后痫性发作的发生率也随着皮层定位和出血体积的增大而增加。

　　目前已设立了CAVE评分，以对颅内出血后患者出现迟发型痫性发作的风险进行分层。

　　CAVE的评分标准是：皮层定位（1分）、年龄＜65岁（1分）、出血体积＞10ml（1分）、出现早发型痫性发作（1分）。出现迟发型痫性发作的风险分别约为0.6%（0分）、3.6%（1分）、9.8%（2分）、34.8%（3分）和46.2%（4分）。

　　卒中后癫痫或痫性发作再发的比例变异很大；但有迟发型痫性发作者比早发型更易出现癫痫或再发。在缺血性或出血性卒中患者中，约有30%早发型痫性发作和90%晚发型痫性发作患者发生癫痫。

　　而有早发型痫性发作的患者比一般卒中患者也更易发生癫痫。有趣的是，在一般卒中患者中，出血性卒中（10-15%）患者比缺血性卒中患者（6-9%）更易发生癫痫。

　　对于迟发型痫性发作患者更易发生癫痫，可能是因为迟发型和早发型两者的病理生理机制不同。

　　早发型痫性发作可能是继发于局灶性代谢紊乱和兴奋毒性神经递质产生；这种代谢紊乱是自限性的；而晚发型痫性发作可能是由于胶质细胞增生和脑膜脑内瘢痕形成，这些是持续性的。

　　对卒中后痫性发作的管理

　　对卒中后痫性发作进行抗癫痫药物治疗的时间和药物选择尚无特定的指南意见，也确少相关证据。但是，有共识认为是否进行抗痫药物治疗应取决于患者再发痫性发作的可能性。多数早发型痫性发作患者并不会进展成癫痫，因此并不需要长期药物治疗。

　　很多神经专科医师都认为，多次发生的早发型痫性发作或持续状态应进行≥3月的抗痫药物治疗；但对单次早发型发作是否应当治疗尚有争议。

　　有一种方法是对单次早发型痫性发作患者首先进行抗痫药物治疗，出院时进行EEG评估，如无痫性放电则停药。这种患者不大可能再发痫性发作。

　　迟发型痫性发作患者出现再发的几率高得多（90%），一般需要终身抗痫药物治疗。使用抗痫药物时应注意其不良反应和药物相互作用。