脑出血后脑水肿的诊断和治疗

　　脑出血属临床常见病、多发病，是指多种原因导致脑血管破裂而引起的脑实质出血。脑水肿是脑出血后必然出现的病理生理过程，是导致脑出血后“二次脑损伤”的最重要原因。为促进脑出血后脑水肿的规范管理、提高脑出血后脑水肿救治效果，陕西省保健协会神经外科专业委员会特组织国内神经外科专家并结合现有研究成果、最新文献报道等撰写了《脑出血后脑水肿管理专家共识》，供临床参考。

　　以下为该专家共识中脑出血后脑水肿的诊断和治疗部分内容。

　　脑出血后脑水肿的诊断

　　临床表现

　　脑出血后脑水肿常会引发或加剧颅内压增高，患者主要临床表现多与原发病临床表现重叠并可导致原发病临床表现进一步加重，因此脑出血后症状逐渐恶化者应考虑脑水肿。

　　颅内压增高症状

　　持续性颅内压增高典型表现为头痛、喷射性呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷，眼底检查可见视乳头水肿，早期可出现脉搏及呼吸频率减慢、血压升高等代偿性表现，脑水肿及颅内压增高持续进展、恶化则可诱发脑疝。

　　脑刺激或损伤症状

　　局限性脑水肿多发生于局部脑挫裂伤病灶或血肿周围，常表现为癫痫及瘫痪，脑水肿范围扩大并波及语言运动中枢则可引起失语症。

　　其他

　　脑出血后随着脑水肿逐渐扩大并挤压、损伤额叶、颞叶、脑干等，部分患者还可出现精神症状、中枢性发热、脑神经功能障碍、免疫功能及内分泌系统异常等。

　　影像学检查

　　(1)CT：主要表现为脑回变粗、脑沟变浅、脑实质密度降低，伴有出血者脑实质密度可出现不同程度增高，脑水肿严重并导致脑室受压时可见脑疝形成。

　　(2)MRI：脑水肿细胞内和/或细胞外水分增加可导致脑组织纵向弛豫和横向弛豫时间不同程度延长，因此T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，其中前者表现较为突出，伴有出血者会随时间推移而表现出混杂信号；颅脑MRI检查在明确脑水肿部位、大小、数目、诊断原发病及与其他疾病进行鉴别诊断、观察脑疝形成及脑组织损伤程度方面较CT更具优势。

　　临床分期

　　脑出血后1~2h即可出现脑水肿，48h左右达到高峰，持续3~5d后逐渐减轻，可持续2~3周或更长时间。

　　临床上可分3期：

　　(1)一期(发病6h内)，又称代偿期，属脑水肿早期，血凝块回缩、血浆蛋白渗出、流体静压升高，此时即使经实验室检查考虑为脑水肿，但患者除原发病临床表现及轻微头痛、恶心外，尚无颅内压增高等脑水肿典型症状；

　　(2)二期(发病6h~2d)，又称颅内压增高期，属失代偿期，属脑水肿中期，患者出现典型颅内压增高表现，并伴有意识障碍，但尚无脑疝形成或昏迷；

　　(3)三期(发病2d后)，又称危重期，属脑水肿终末期，患者出现脑疝、昏迷及生命危象，若未得到及时、有效治疗则预后多不良。

　　脑出血后脑水肿的治疗

　　治疗原则

　　脑出血后脑水肿的治疗原则为尽快清除引起脑水肿的原因及脑出血后血肿，解除压迫；有效抑制脑组织水分渗入并促进其析出，尽快修复受损脑功能；维持生命体征平稳和水、电解质平衡。

　　西医治疗

　　目前临床上常用的脑出血后脑水肿治疗药物包括脱水剂和β-七叶皂苷钠，其中脱水剂包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高渗盐水等，各药物作用特点、适应证、用量用法及不良反应等详见表1。

　　脱水剂

　　甘露醇20%甘露醇是临床治疗脑出血后脑水肿的首选高渗性组织脱水剂，注射后20min患者颅内压可降低50%，2~3h达到最强脱水效果，作用效果可维持4~6h。

　　应避免大剂量长期使用20%甘露醇，推荐序贯使用20%甘露醇联合甘油果糖、吡拉西坦(后期可单独使用)和/或利尿剂等，以减少20%甘露醇用量，减轻其对肾功能及电解质的影响，避免颅内压反跳等。

　　甘油果糖的渗透压是人血浆的7倍，其脱水效果已得到公认。甘油果糖脱水降颅内压起效缓慢，但作用持续时间长达8~12h，不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与20%甘露醇等交替使用。

　　呋塞米可有效抑制肾单位髓袢粗段升支对Na+、Cl-的重吸收，具有强效利尿作用，同时可抑制脉络丛脑脊液生成，常用于脑出血后脑水肿的辅助脱水，但其脱水作用有限，常需与20%甘露醇联用，应用过程中需注意补钾以防止低钾血症。

　　白蛋白属胶体脱水剂，与甘露醇相比，脱水作用缓慢，但其脱水作用可靠而持久，一方面，其可通过升高血浆胶体渗透压而清除透过残破血-脑脊液屏障的较大分子物质，进而有效析出脑中水分并降低颅内压；另一方面，其还能通过与血液中部分金属离子结合而抑制脑内脂质过氧化反应和/或氧化反应，进而减轻氧自由基对神经元和神经胶质细胞的损伤。

　　高渗盐水浓度>0.9%的氯化钠溶液即为高渗盐水，其用于脑出血后脑水肿脱水治疗的有效性及持久性均强于20%甘露醇，部分使用20%甘露醇治疗后效果不佳者改用高渗盐水治疗仍有效。

　　临床常用高渗盐水浓度为3.0%和7.5%，一般是小剂量应用，但高渗盐水治疗脑出血后脑水肿的最佳剂量、最适疗程及如何有效防止静脉炎、电解质紊乱、心功能不全、颅内压反跳等尚需进一步深入探讨。

　　β-七叶皂苷钠

　　β-七叶皂苷钠含多酯键三萜皂苷，可有效促进肾上腺皮质醇分泌并影响前列腺素代谢，具有抗炎、减少渗出、促进静脉血及淋巴回流、保护血管内皮细胞等作用，用于治疗脑出血后脑水肿作用持久而稳定，不易引起颅内压反跳、水盐代谢紊乱及肾功能损伤等；此外，β-七叶皂苷钠还能通过清除自由基而有效促进脑功能恢复，通过抑制血肿周围AQP-4的表达而抑制毛细血管水分渗出，进而减轻脑水肿。

　　亚低温治疗

　　亚低温治疗可通过降低脑血流量而减少脑出血后脑组织水分渗入，降低脑细胞和血管内皮细胞代谢率、耗氧量并增强其耐缺氧能力，进而减轻脑水肿、促进血-脑脊液屏障修复、缓解细胞内酸中毒、抑制脑损伤后内源性炎性因子白三烯B4的合成及释放。

　　亚低温治疗通常将温度控制在34~35℃，可配合冰帽进行颅脑局部降温。

　　高压氧治疗

　　高压氧治疗有利于消除脑水肿，常作为脑出血后脑水肿的辅助治疗措施。

　　一般情况下，脑出血后2~3d即可行高压氧治疗，高压氧舱压力通常为

　　0.20~0.25mPa，加压30min，稳定吸氧60min，减压30min，1次/d，10d为1个疗程。

　　减压性手术治疗

　　对于严重的顽固性脑出血后脑水肿，经保守治疗无效或效果不理想者可考虑行减压性手术治疗，如脑脊液引流术、颞肌下或大骨瓣减压术等，多数患者术后预后良好。

　　其他

　　近年来，随着对脑水肿发生机制的基础研究及临床研究不断深入，临床上出现了众多脑出血后脑水肿治疗药物，如凝血酶抑制剂、钙通道阻滞剂、MMPs抑制剂、氧自由基清除剂、脑代谢保护剂、抗炎治疗、兴奋性氨基酸拮抗剂、补体抑制剂、细胞因子拮抗剂、AQP-4激活与抑制剂、酶屏障抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂等，其他疗法还有抑制红细胞降解产物毒性、神经内分泌治疗、神经干细胞移植及基因治疗等。

　　中医治疗

　　典型代表药物为脑血疏口服液。

　　脑血疏口服液可有效改善脑微循环障碍，有利于促进神经元及其功能恢复，因此可用于治疗脑出血后脑水肿和脑缺血。此外，由于颅脑手术患者术后会有瘀血残留、脑水肿甚至渗血，因此，脑血疏口服液也可用于颅脑术后的治疗。

　　发病24~48h后使用脑血疏口服液是安全和适宜的，常用剂量为10ml/次，3次/d，口服或鼻饲，30d为1个疗程。