结核长在脑干上，如何诊断治疗？

　　脑干结核因结核分枝杆菌颅内感染引发，发病罕见，与免疫抑制或免疫缺陷存在直接关系。其他诱发脑干结核高发病率的因素包括：儿童、营养不良、酗酒、恶性肿瘤等，致残率及致死率非常高。本文将对脑干结核的临床表现、诊治方法等进行分述。

　　临床表现

　　脑干结核以急性、亚急性或隐匿起病，慢性病程不常见，多见于儿童或青少年，男女无明显差异。

　　本病多在颅内结核菌分枝杆菌感染后1周至3个月的病程中出现症状，非特异性症状包括：

　　?头痛、头晕，无晨轻幕重，体位改变时加重；

　　?恶心、呕吐、厌食，呕吐物为胃内容物；

　　?呼吸浅表，节率缓慢不均匀，严重时可表现呼吸骤停，此症状可用炎性渗出物致脑干病变或颅内压增高来解释，颅内压增高的患者多伴有呕吐、颈强、视乳头水肿，且予脱水剂降颅压后症状短期内缓解，而脑干病变则恢复不明显；

　　?乏力、精神不振、焦虑不安、嗜睡等精神状态改变；

　　?活动性结核患者可有发热、盗汗、体质量下降、胸痛、血痰等全身中毒症状。

　　特异性症状是指颅神经功能受损，由于脑干结核病变以中脑和脑桥为多，故第3、6对颅神经麻痹最常见。多数病例有肢体运动障碍，其常是交叉性麻痹即病变对侧瘫痪，严重时四肢瘫痪，肌张力增高，病理征阳性。当小脑受影响时有共济失调和意向性震颤。脑干结核特别是晚期会出现脑缺血、脑梗死、脑积水等症状。

　　英国医学研究学会将结核性脑炎分为以下3期，为脑干结核的治疗及预后评估提供参考：

　　?Ⅰ期前驱期——患者神志清楚，无特异性症状，表现可有精神状态的改变如烦躁激惹，精神不振，食欲不佳；

　　?Ⅱ期脑膜刺激期——患者嗜睡、意识模糊但无昏迷，有局部颅神经功能障碍如复视、眼外肌麻痹、瞳孔散大或不等大，面瘫等，GCS11～14或15分，脑膜刺激征及病理征可阳性；

　　?Ⅲ期昏迷期——患者昏迷，多发性颅神经麻痹，半瘫或全瘫，GCS≤10分。

　　诊断方法

　　脑干结核多为无活动性结核，一般化验如血沉、血常规、尿常规等多无异常，脑脊液常规及生化是诊断脑干结核的基本方法。

　　脑脊液检查可表现为压力增高，感染早期以中性粒细胞为主，数天或数周后转化为淋巴细胞异常增多，治疗后或结核晚期又可能出现中性粒细胞增多。蛋白升高，糖含量降低，氯化物也降低。

　　细菌药敏试验可为抗结核药物的选择提供依据及预后评估。脑脊液静置于直立的小试管中12～24h后可有毛玻璃样薄膜形成，用大量此薄膜或脑脊液沉淀（特别是室性脑脊液，其阳性率比腰椎引流液高）做涂片检查或细菌培养，但敏感性不高且培养时间长，需4～8周。

　　分子与生化分析能提高脑干结核的诊断率，包括：核酸扩增法、聚合酶链反应、抗原抗体测定、腺苷脱氨酸检测、结核硬脂酸检测。

　　影像学检查

　　所有的脑干结核患者都应行胸部、头颅X线检查，为脑干结核提供一些诊断依据。

　　头颅CT扫描对诊断脑干结核有重要的价值，在一定程度上反映脑干结核的不同病理过程：

　　?炎性渗出期——病灶表现低密度水肿影，病变以水肿和渗出为特点，增强不强化；

　　?肉芽肿期——稍低或等密度影，周围水肿较前期局限，注药后呈均质性不规则圆形或分叶状小结节强化，结节多单发，亦可多发；

　　?干酪化结核性肉芽肿期——平扫示等或高密度影，注药后中央呈低密度，周边环状强化，外层又是低密度区（是灶周水肿），病理改变是干酪化和炎性增殖。环状强化的结核瘤中心干酪样坏死物可出现钙化，形成“靶征”；

　　?混合期——表现为均质性圆形与环状强化同时存在，形态不规则，由几个不同时期结核结节融合而成；

　　?钙化静止期——结核瘤呈碎片样或蛋壳样钙化，此期患者较少见，多在2～3年发生。

　　在鉴别及预后评估脑干结核或脑干结核瘤时，增强磁共振一般比CT更有优势。脑干结核或脑干结核瘤的MRI特征取决于病变是否干酪化：

　　?非干酪样脑干结核瘤——头颅MRI表现为T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，均匀强化，且病灶周围常有临近白质血管源性水肿区域；

　　?干酪样脑干结核瘤——MRI表现为中心T1WI低信号或高信号，T2WI及FLAIR等信号或高信号，边缘T2WI低信号，T1WI有强化表现。

　　DWI在病变早期即炎性渗出期呈等信号，在增生及干酪样病变期呈等信号或稍高信号，伴发急性脑梗死时呈明显高信号。

　　虽然CT和MRI提高了脑干结核诊断的准确性，但仍需与化脓性脑脓肿、脑囊虫病、胶质瘤、转移瘤相鉴别：

　　?化脓性脑脓肿——壁光滑锐利，均匀增强，而脑干结核干酪样结节壁欠光滑且不均匀，增强后环壁厚薄不均，其内还可见许多小的未增强的低信号区；

　　?脑囊虫病——常常见偏心头结节，病灶小，壁薄，血清免疫学检查有助于鉴别；

　　?胶质瘤——胶质细胞瘤单发多见，花簇样环状增强，瘤周水肿重，脑干结核瘤常有脑膜增厚增强，水肿相对较轻；

　　?转移瘤——大脑灰白质交界区多发性病灶，圆形或卵圆形，TIWI呈低信号，T2WI呈高信号，周围水肿明显，有原发恶性肿瘤病史。

　　脑干结核，在结合实验室检查、影像学资料以及临床表现后仍无法做出准确诊断时，通过立体定向活检手术，获得准确诊断，对于疾病的治疗以及预后评估有重要意义。活检经常不能发现抗酸杆菌，但可发现典型郎罕氏巨细胞的干酪样肉芽肿。

　　可行性治疗

　　据报告，在脑干结核Ⅰ期开始行治疗，致残率和致死率很低，Ⅲ期开始考虑治疗者近乎50%死亡，因而越早诊治预后越好。早期规范的抗结核治疗、合理应用激素、有限控制颅内压及必要的手术介入至关重要。

　　高度怀疑脑干结核时应立即抗结核化疗，化疗药物的选择应以易通过血脑屏障及高脑脊液药浓度为宜，一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。疾病控制中心推荐的化疗药物初始剂量标准是：

　　异烟肼10～20mg/（kg·d），最高300mg/d；

　　利福平10～20mg/（kg·d），最高600mg/d；

　　吡嗪酰胺15～30mg/（kg·d），最高2g/d；

　　乙胺丁醇15mg/（kg·d）；

　　链霉素750mg/d。

　　二线抗结核药包括氨基糖苷类、卷曲霉素和氟喹酮类等，氟喹酮类可替代乙胺丁醇，但不可用于孕妇，小儿不宜长期使用。

　　美国指南使用标准示：开始2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇或链霉素，然后用异烟肼和利福平维持治疗7～10个月，临床症状严重者或者出现耐化疗药物者应适当延长治疗时间，中断治疗也许是脑结核死亡的独立危险因素，化疗期间有必要同时观察颅内压、脑脊液、CT及MRI、肝功能等。

　　耐化疗药物是指既耐异烟肼又耐利福平，主要原因是化疗药物使用不规范。之后情况可考虑行耐药治疗（即延长治疗时间）。化疗药物的监管可以减少耐药的发生。

　　几乎所有脑干结核患者都应接受适量疗程的激素辅助治疗，倡导地塞米松成人首剂量0.4mg/（kg·d），6～8周后逐渐减量，儿童首剂量0.6mg/（kg·d），4周后逐渐减量。也有人推荐地塞米松Ⅰ期首次剂量0.3mg/（kg·d），Ⅱ期、Ⅲ期首次剂量0.4mg/（kg·d），6周后逐渐减量。

　　在化疗治疗的过程中，临床症状和异常脑脊液改善的同时，颅内病变体积增大，通常是常规头颅CT扫描复查时偶然发现的，有时还伴有新的局灶性神经症状出现，这种现象称为反常性膨胀，脑干结核患者会在化疗治疗后1个月出现此现象。继续激素或调整某些化疗药物可预防及治疗这种现象。

　　脑干结核可因突发抽搐而呼吸停止，病史中有抽搐或者抽搐倾向者应及早口服鲁米那、丙戊酸钠等以防癫痫发作，也可予葡萄碳酸钙增高血浆游离钙而防止抽搐，当抽搐发作时应立即制止，肌注安定、微泵艾贝宁等。

　　降低颅内压，清除脑水肿，脱水剂可选用甘露醇和速尿交替使用，速尿降压效果缓慢，需用药1h后始见减压，其降压幅度较小，但维持时间较长，6～8h，8h后可有反跳现象。甘露醇减压效果肯定而持久，无反跳现象。

　　脑积水是脑干结核常见的并发症，可予利尿剂、渗透剂、腰大池引流术、脑室外引流术和脑室-腹腔分流术。对保守化疗药物等治疗效果不显著的患者可行手术治疗。

　　下列情况可考虑手术治疗：常规保守化疗等治疗效果不佳、当前诊断有疑虑、交通性（阻塞性）脑积水、结核脓肿、结核瘤占位显著且新的神经症状出现等。术前需化疗治疗2周，术后仍要继续规范化疗法治疗。开颅手术创伤很大，常导致新的神经症状甚至死亡，因此可优先考虑立体定向吸引术。

　　合理的化疗治疗后，脑干结核的临床症状初步改善可能比较慢，甚至有出现恶化的可能性。脑干结核因病灶部位的解剖特点，总死亡率及各期死亡率均更高。影响脑干结核生存和引发后遗症最具决定性的因素是介入治疗的临床时期，其他的因素还包括发病年龄、营养状况、耐化疗药物否、有无并存人类免疫缺陷病毒感染等。