多处软脑膜下横切术治疗难治性癫痫

　　癫痫的外科手术方式较多，主要包括局灶性致痫灶切除术、前颞叶切除、选择性海马-杏仁核切除术、皮质热灼术、胼胝体切开术、大脑半球切除术、立体定向毁损术、迷走神经刺激术等，但有部分患者癫痫的致痫灶位于重要功能区，若采用传统的致痫灶切除术时，会产生严重的功能丧失。功能区顽固性癫痫的手术治疗是癫痫治疗的一个难题，尽管目前已有术中神经电生理监测、功能磁共振成像、唤醒麻醉等手段可以明确功能区的具体范围，但对位于功能区或紧邻功能区的癫痫病灶仍缺少有效、微创的外科治疗手段。

　　Morrell于1992年首次报道一种新的治疗癫痫的手术方法--多处软脑膜下横切术（mulptilesubpialtransection，MST），这种手术被倡导用于可能有神经功能障碍而不适合作致痫灶切除的病例，并逐渐被全世界的许多中心所采用。多处软脑膜下横切术的理论基础来源于对大脑皮质的组织学、解剖学研究，早期由Mountcastle所作的神经生理研究认为大脑皮质的功能单位是成垂直的纤维柱，这些纤维柱功能的完整对于正常神经元从皮质向皮质下结构传递信息过程中起着重要的作用，除了这些垂直分布的纤维柱结构外，还有一些皮质神经元的横向投射联系，其放射状分布的纤维结构与软脑膜紧邻，可能在一些精细活动及调整活动中起作用，并且其活动功能的实现依赖于纵向纤维柱结构的完整。Morrell等还证实存在一些横向排列的组织，它虽然体积小，但对于癫痫发作同步诱发放电的形成是十分必要的；癫痫活动在皮质之间的扩散主要依靠这些水平联络纤维，而它们又不参与一些重要的神经功能活动；但是横向切断这些纤维束有可能阻止癫痫发作。在癫痫的临床发作阶段，棘波最常见的扩散方式是呈局部性，而基于癫痫发作时神经元放电的同步现象，有理由认为切除大脑皮质中部分短的内在的沟通神经元间的纤维联系可以阻止神经元放电的同步化作用，进而切断癫痫的播散通路；而保留纵向纤维联系，可以避免产生明显的神经功能损害。

　　MST手术适应症

　　①难治性癫痫，致痫灶主要局限于功能区或累计多个功能区者；

　　②非主要皮质区的致痫灶切除术后，在脑的主要功能区仍有持续性癫痫样放电者；

　　③癫痫灶位于运动区的Rasmussen脑炎，不适合大脑半球切除者；

　　④Landau-kleffner综合征。

　　术前检查：长程EEG+MRI发现病灶（结构性改变）+侵入性埋藏电极检查（或者立体脑电图监测）可获得的病灶及致痫灶复合体，三者结果相符合时，如果致痫灶位于主要的功能区，可以采用MST。

　　手术方法：手术操作主要依赖软脑膜下横切刀完成，刀刃与刀杆成90度直角，刀锋稍钝不锋利。根据术前癫痫初步定位确定手术部位，全麻下（或部分患者在唤醒麻醉下）进行开颅手术，暴露病灶区．首先用皮质脑电图探测癫痫放电的位置，横切范围通常要大于癫痫放电区。为了减少软脑膜、血管及白质的损伤，提高疗效，可参照Morrell的标准术式：

　　①用软膜穿刺针穿刺软膜代替软膜切开刀切开软膜；

　　②穿刺点由脑沟边缘改为脑回中央；

　　③将一侧的弧形切开变为以脑回中央为圆心的扇形切开；

　　④横切刀的顶端由扁平形改为球型。横切后再次应用皮质电极监测癫痫放电情况。术后一般仍按术前量服用抗痫药物，2年后根据EEG复查结果逐渐减量或停药。

　　术后并发症：不同功能区致痫灶的患者均存在相应的功能障碍，大部分患者术后1周内可能出现对侧肢体轻偏瘫、运动性失语、命名性失语、感觉性失语以及混合性失语等功能障碍，绝大部分患者经神经营养、改善微循环等对症治疗后数周至数月内可完全恢复正常，但仍有部分患者术后出现永久性功能缺失。此外由于MST术中可能损伤细小血管，术后需注意脑内持续渗血甚至形成血肿的情况发生，甚至加重癫痫发作。

　　手术效果：MST后皮质脑电图监测均见脑电波幅明显减低，棘波放电消失。相关随访数据表明，约68.4％患者经治疗后发作消失，75％以上明显减少，4.0％患者无效果。其中部分患者完全停用抗癫痫药物后无癫痫发作。