癫痫持续状态的定义和分类

　　国际抗癫痫联盟（ILAE）的分类和术语委员会、流行病学委员会组建了特别工作小组以修改癫痫持续状态（SE）的概念、定义和分类。SE的新定义如下：癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或者起始机制导致异常持续的癫痫的状态（在时间点t1之后）；它是一种可导致许多远期后果的状态（在时间点t2之后），根据癫痫的类型和持续时间，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。这一定义是概念性的，包含两个可操作性的含义：第一是癫痫发作时长和时间点（t1），在该点之后癫痫发作应视为“连续的癫痫活动”；第二时间点（t2）是持续癫痫活动发作后将有一个长远后果的风险。在惊厥性（强直-阵挛）SE中，这两个时间点（t1在5min，t2在30min）的确立是基于动物实验和临床研究。这项证据是不完整的，而且有相当大的可变度，因此这些时间点应该被看作是现阶段的最佳估计值。这些数据还不适合其他类型的SE，但是随着知识和理解的增加，具体类型SE的时间点能在科学证据的基础上做出定义并融合到相应的术语定义中，而不改变其基本概念。一种新的SE诊断分类体系被提出，该体系将为每个患者提供临床诊断、检查和治疗方法的框架，有以下四个坐标轴：①症状；②病因；③脑电图（EEG）相关；④年龄。

　　关键词

　　癫痫持续状态，癫痫发作，定义，分类，癫痫持续时间

　　分类的目的

　　分类指的是按条目组织的方式，分类应基于相关的神经生物学以形成自然类别或实体。由于目前对癫痫持续状态的病理生理学和相关神经生物学在认识上存在不足，提出的分类标准可能只是一个概念上、科学和实用经验分类上的折中。

　　分类标准必须服务于以下几个目的：

　　1.分类使用统一语言以方便临床医师之间的交流，分类必须是临床分型；

　　2.基于当前对于病理生理学、预后、病因、年龄的理解，分类应有助于改善患者的治疗；

　　3.分类应允许流行病学对预后及预防进行研究；

　　4.分类应当指导基础研究来验证自然分类，这将反过来在未来形成真正科学分类的基础。

　　因此，需要强调的是提出分类仅仅是一个框架，不能被视为教条原则，但反应了目前对癫痫持续状态的认识。未来基础研究、流行病学和临床研究方面的进展也无疑将导致这次提出的癫痫持续状态分类的修改和大范围的修订。

　　癫痫持续状态的分类不能简单的只反映癫痫发作类型的分类，因为与短暂持续癫痫发作相比，癫痫持续状态特定阶段的症状和体征常常是不同的。至少有一半表现为癫痫持续状态的患者并不患有癫痫，急性神经功能紊乱和长时间持续状态导致临床症状明显变化。癫痫持续状态不是一个独立病种，而是由大量的病因导致的一种症状。

　　癫痫持续状态的定义

　　癫痫发作被定义为“大脑神经元异常过多或同步活动导致的一种瞬间发作的症状和/或体征，术语“瞬间”被用作时间的划分界限，有明显的起点和终点。”传统的SE被定义为“以癫痫发作为特征，在足够短时间间隔内充分延长和重复，以产生一种不变和持久的癫痫发作条件”。因为国际抗癫痫联盟（ILAE）没有提供SE发作持续时间的精确定义，而教科书、研究论文和临床试验提供了不同的可操作性定义。Meldrum等开展的研究工作表明：由于兴奋性毒性作用，82分钟或持续时间更长的不间断癫痫发作可以造成狒狒不可逆性的神经元损伤；这一发现也导致了SE在一般定义中发作时间为30min；这个定义背后的原理是癫痫持续发作30分钟可能会造成不可逆的神经元损伤。因此，这一定义对于癫痫持续状态预后和预防的流行病学研究方面仍然很有帮助。临床医生都理所当然地认为有必要更早地开始治疗，因为SE的预后随着发作持续时间的延长而恶化。对于SE较短时间框架的若干建议随后被提出，但没有一个是基于前瞻性研究证明的科学证据。有限的病理生理学知识和需要迅速治疗患者之间的明显矛盾形成了SE动态的概念性定义。

　　成人和5岁以上儿童的全身性惊厥性癫痫持续状态被定义为：

　　（1）大于等于5min连续惊厥发作或

　　（2）两次或两次以上不连续的发作，发作之间意识未完全恢复。

　　此时间范围被医疗界普遍认同，并用来指导全身惊厥性癫痫持续状态何时开始紧急治疗。作为基础研究（或概念）的定义，国际抗癫痫联盟核心组上分类组建议如下：“全身惊厥性癫痫持续状态是指有助于终止典型全身强直-阵挛性癫痫发作（GTCS）的正常因子的失败状态”。虽然全身惊厥性癫痫持续状态的实用性定义和基础研究定义上的差别指导了全身惊厥性癫痫持续状态的治疗，但是其他癫痫持续状态的发作形式并没有得到解决。

　　国际抗癫痫联盟（ILAE）工作小组建议癫痫持续状态的分类应包括所有类型SE的定义，并考虑到目前有关SE病理生理学的知识和临床治疗决策需要时间点，以及流行病学和临床研究的需要：癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或者起始机制导致异常、持续的癫痫的状态（在时间点t1之后）；它是一种可导致许多远期后果的状态（在时间点t2之后），根据癫痫的类型和持续时间，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。这个定义是概念性的，包括两个操作性层面：首先是癫痫发作的时长和时间点（t1）被视为一种异常时间延长的癫痫发作时间点；第二时间点（t2）是不间断癫痫发作活动的时间点，在这个时间点以后，存在出现远期不良后果的风险。在惊厥性（强直-阵挛）SE中，这两个时间点是基于动物实验和临床研究得出的。研究结果的证据是不完整的，有相当大的变异，因此，这些时间点应被视为目前可用的最佳估算。数据不适用于其他形式的SE，但随着认识和理解的增多，时间点可用于特殊形式SE的定义，可融入定义而不改变其基本概念。划分为两个时间点具有显著的临床意义：时间点1决定了何时应考虑或启动治疗，而时间点2决定了用于防止远期不良后果应采取的治疗程度。

　　来自所选患有难治性癫痫人群的视频脑电图监测表明，大多数的惊厥发作在5分钟以内。在未被筛选的社区人群中，癫痫预估计时间大于5分钟的发作要比住院病人监视器显示时间要更加常见，并且≥10%癫痫患者第一次无征兆的发作时间会持续超过30分钟。对少数入选儿童的观察表明，他们可以分为两个亚组，其中一个是有短暂发作倾向的人群，另外一组是倾向于更长时间发作的极少数人群。在此次研究中，超过7分钟的发作更易延长，因此需要及时的治疗。综上所述，这些发现使得专家组达成了共识：在惊厥性癫痫发作的五分钟左右就应该启动治疗。

　　此次的实验证据表明癫痫长时间发作后会引起大脑不可逆的损害与潜在的脑损伤的威胁，建议的惊厥性癫痫持续状态30分钟的t2时间点与先前癫痫持续状态的定义相一致。在动物实验中，在癫痫长时间发作期内引起严重损伤的巨大变化已经被找到，但是已经基于这一时间点为临床提供了实用安全指南。此外，发生可能性的损伤与癫痫病灶的定位有关（在实验动物身上同样适用），发作的程度，病人的年龄，以及其他的因素，需要实验进一步来定义这些层面的问题。必须要强调的是，表1中给出的时间限制主要是以实用性为目的的，他们只是近似值，脑损伤的时间点会随着临床环境的不同而发生相应的变化。

　　癫痫持续状态的分类

　　对于癫痫持续状态的分类，提出以下四个轴：

　　1.症状学

　　2.病因学

　　3.EEG相关

　　4.年龄

　　理想情况下，每个病人都应依据这四个轴进行分类；但是实际上并不是所有情况下都可以分类。在初期表现的时候，须尽快评估患者的年龄与症状学，病因学很少表现明显，需要费时去鉴别。在很多情况下EEG的信号并不能获得，但是EEG会影响治疗的选择、有效性、预后和临床路径，部分癫痫持续状态的可靠性诊断只有EEG。像其他急性神经系统疾病一样，癫痫持续状态的症状学（症状和表现）和脑电图表现具有高度的动态性，可在很短的时间内在病人身上发生很大的变化。因此，癫痫持续状态病人重复的神经系统体检与EEG的检查会导致不同的分类。例如，癫痫持续状态可由局灶运动症状演变成为双侧癫痫惊厥性持续状态，也可以在几个小时后表现为伴有昏迷和类似小运动现象的非惊厥性癫痫持续状态（NCSE），被称作“敏感状态”。同样的，起初EEG可以表现为单侧定期放电，在第二次监测的时候表现为双侧同步模式。

　　轴线1.症状学

　　此轴线指的是癫痫持续状态的临床表现，是分类的主干，包括两个主要的分类标准：

　　①主要运动症状的存在与否。

　　②意识障碍的程度（定性或者定量）。

　　显著的运动症状和意识障碍的主要形式可以概括为与惊厥性癫痫持续状态和相反的非惊厥性癫痫持续状态。尽管惊厥这一术语有时被认为是非专业的，但反应的是临床医生的日常用语。事实上“癫痫持续状态”同样是非专业术语，因为这是étatdemal（法语“癫痫持续状态”）的英文翻译，是19世纪Salpêtrière（妇女救济院）中的病人所使用的。因此，广为接受的“癫痫持续状态”一直沿用至今，它是指“过度异常的肌肉收缩发作，通常是双侧的，可能是持续的或者是间断的”。

　　轴线2.病因学

　　癫痫持续状态的潜在原因（病因学）的分类方式与国际抗癫痫联盟2010年的分类提案相一致，但是确定了由癫痫病学家、急诊医生、神经病学家、小儿科神经病学家、神经外科医生、家庭医生以及其他的临床医生使用的治疗癫痫持续状态病人的既定术语。

　　“已知”或者“症状的”术语与神经科其他常用术语一样仍在被用来描述由已知障碍引起的癫痫持续状态，这些病因可以是结构方面、代谢方面、炎症性、感染性、毒性或者是遗传性的。基于时效性关系，再细分往下的急性、慢性、进展性仍可使用。“先天”、“遗传”不用于癫痫持续状态的潜在病因。先天或者遗传的癫痫综合征，并不是疾病引起癫痫持续状态，有些综合征因为新陈代谢、毒性或者内源性在因素（如睡眠剥夺症）均可引起癫痫持续状态。癫痫持续状态伴有青少年肌阵挛癫痫（本身也是“先天”或者“遗传”）的病人可以是有症状的，通常是由于抗癫痫药物的不合理使用，突然撤药，药物毒性反应引起。“未知”或者“病因不明”术语严格按照原意：不明原因。

　　轴线3.脑电图的相关因素

　　没有任何一种癫痫持续状态的脑电图发作模式是特定的。痫样放电被认为是此病的特点，但是随着癫痫持续状态的延长，脑电图会变成非痫样放电增多的模式。与EEG相似的波，比如可在以很多病理情况下记录到的三相波，在文献中出现大量的混淆。尽管EEG受到惊厥性癫痫持续状态运动与肌电图的叠加干扰，因此临床价值大大受限，但是它在非惊厥性癫痫持续状态的诊断中是不可或缺的，而临床表现（如果有的话）是非常隐秘而又不具体。随着电生理学技术的发展，可以提高在紧急情况下使用脑电图的能力，在不久的将来可以更好地描绘高度动态化的EEG模式。

　　目前还没有以证据为基础的EEG癫痫持续状态诊断标准。根据大量系列的描述以及共识意见，提议以下术语用来描述癫痫持续状态的EEG模式：

　　①位置：广泛的（包括双侧同步模式）、单侧的、双侧独立的、多灶性的。

　　②事件名称：周期性放电、规律的δ波活动、棘波/尖波及亚型。

　　③.形态学：锐度、相数（如三相形态）、绝对和相对振幅、极性。

　　④时间相关特点：广泛性、频率、持续时间、每天持续时间和指数模式、起始形式（突然vs.逐渐）及动态性（渐进、波动、静止）。

　　⑤调整：刺激性的vs.自发的。

　　⑥EEG的（药物）干预效果。

　　轴线4：年龄

　　①新生儿（0-30天）

　　②婴儿（1月到2岁）

　　③儿童（＞2岁至12岁）

　　④青少年和成年人（＞12岁至59岁）

　　⑤老年（≥60岁）