沈绍功临证经验 子宫肌瘤治疗六法

子宫肌瘤属“癥瘕”“石瘕”等范畴，病因一般与七情内伤及不良生活习惯等引起。沈绍功认为。该病病机为全身尤其是肾阴阳不调基础上的肝经局部痰瘀互结。子宫肌瘤由平滑肌及结缔组织组成，属于中医病机分析的痰瘀互结，由于肾中阴阳失调，在月经周期阴阳转化的过程中，阳生阴长太过而阳杀阴藏不及，使得痰浊、血瘀等有形瘀浊滞留乳房不消，积久痰瘀互结而成。

子宫肌瘤常见症状有：①经量增多及经期延长，这是子宫肌瘤最常见的症状。②下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外，患者可因外阴脱出肿物就医。③白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。④压迫症状：子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急等。

子宫肌瘤治疗的总体策略为先泻实、后补虚。针对子宫肌瘤的痰瘀互结的性质，应用疏肝祛痰活血散结的虚实通用方，同时要注意防止药物损正、助相火。即补不可以壅遏化火，散不可以损伤正气。没有肾虚体征不要轻易补肾，否则可能会使肌瘤迅速增大，故调节阴阳从调整五脏入手。

治带为先：带下为湿，舌红苔黄腻为湿热，舌淡苔薄白为脾虚。湿热下注，当用四妙丸加苦参燥湿，配用生薏苡仁、车前草、萆薢、桑白皮、白鲜皮、泽泻、白花蛇舌草等渗湿；脾虚湿盛，当用参苓白术散，配用生薏米、藿香、陈皮、砂仁等；虚甚用补中益气汤。脓带合五味消毒饮；赤带加牡丹皮、生地榆等凉血药；腹痛伴白带量多色黄多是湿热病毒，用薏苡附子败酱散加红藤、蚤休。

还要注意风、寒、湿3个病因，要祛风、散寒、利湿。祛风用炒苍耳子（可用葶苈子代），散寒用蛇床子，利湿用地肤子。分色论治能提高疗效：白带关键药是白扁豆；黄带关键药是萆薢；红带的关键药是生栀子；黑带关键药是菟丝子。治带离不开3个“子”：蛇床子、地肤子、葶苈子。不管虚实，治带用这3味药，能提高疗效。

经期调血：三个治则：①问量定向（量多补摄，量少通利）；②问凉定性（寒者温之，热者凉之）；③必须调肝（宜加香附、柴胡、炒橘核）。

四个证类：①量多腹凉（胶艾四物汤）：生地、当归、白芍、阿胶珠、艾炭、肉桂炭、生芪、党参、炒橘核、赤石脂、荆芥炭、生牡蛎。②量多腹不凉（栀芩四物汤）：生栀子、黄芩炭、生地、当归、茜草、地榆、乌贼骨、薄荷炭、藕节炭、乌梅炭、香附。③量少腹凉（八珍汤）：生芪、当归、党参、桂枝、川芎、川牛膝、鸡血藤、炮姜、柴胡、云南白药。④量少腹不凉（桃红四物汤）：生地、归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰、益母草、香附、地龙。

痛经症状多与瘤体阻塞，经血不畅有关，亦可能是血虚失本所致，故多选当归、鸡血藤、丹参等去旧生新，养血活血。

始终散结：子宫肌瘤为局部的痰瘀互结，以《金匮要略》桂枝茯苓丸为基本方，方中桂枝通阳、活血、散结；茯苓渗湿、祛痰；桃仁、丹皮、赤芍化瘀；以蜜为丸，取其缓消癥积而不伤正的意思。沈绍功认为，应用散结药有助于子宫肌瘤的治疗，临床常常以寒热属性，选加相应的软坚散结药物，以消癥瘕。寒性结滞选加炒橘核10克，荔枝核10克，天南星10克。热性结滞选加浙贝母10克，山慈菇10克，蒲公英10克，夏枯草10克，海藻10克，白僵蚕10克，牡蛎30克，昆布10克，海带10克，海蛤壳30克。并组创虚实通用散结方：蒲公英10克，炒橘核或荔枝核30克，路路通10克，山慈菇、夏枯草各5克，生牡蛎、丹参各30克。

调经期及全身状态：调治月经病，首先确定4个治则：①必先理气，用柴胡和香附。②要调养脾胃，用白扁豆和蒲公英。③要固本培精，用蛇床子和补骨脂。④兼养心血，用生地和当归。这是总的原则，还要分期论治。月经以前有头痛、心烦、胁胀，乳房胀痛，治重调气。分两类：一类疏肝，用丹栀逍遥散；二类暖宫，用艾附暖宫丸。一直吃到来月经。经后调肾，又分虚实。肾中水火有余，易生相火、致瘀结，可用知柏地黄汤清泻相火。阴阳不调，可以痰湿为标，严重时苔腻、胸闷；瘀血日久引起的水湿留滞，久则化为痰浊，阻滞血络而成癥结，正所谓“血不利则为水”。化痰祛湿主要以温胆汤为主化裁：竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金。并可适当加入昆布、海蛤壳、海藻以祛顽痰。

补虚调肾：阴阳是调节患者体内激素水平的重要方法。肾阴不足处方以杞菊地黄汤加减:枸杞10克，菊花10克，生地10克，当归10克，生杜仲10克，桑寄生10克。若虚火偏盛，见手足心热、口干颧赤等，以二仙汤化裁:知母10克，黄柏10克，仙灵脾5克，蛇床子10克，菟丝子10克，生杜仲10克，桑寄生10克。

丸药缓图：遵守慢病轻治的原则，丸药缓攻以收效。在子宫肌瘤治疗过程中，患者症状明显改善，妇科彩超显示瘤体大范围缩小，或者仅剩小部分未消除时，可以考虑改汤为丸，丸药缓图以消癥散结，避免诛伐太过，同时可以改善患者的体质状况。

综上所述，子宫肌瘤为沈绍功教授擅长治疗的疾病。治疗该病的学术特点与创新为：一是提出该病的病机为全身，尤其是肾阴阳不调基础上的肝经局部痰瘀互结；二是对局部主症的治疗，在祛痰化瘀基础上强调散结；三是对全身病机的治疗强调调整肾中阴阳以绝疾病产生的源头。同时强调，一要小心雌激素的不良影响，但重视调月经周期与调肾、恢复人体正常激素周期性变化，而不是一味对抗雌激素；二是针对肝经局部的痰瘀互结，治疗宜疏肝理气、祛痰化瘀、散结，但应慢病轻治，不过用攻伐，以防止攻邪药物损伤正气，使肾愈虚而加重阴阳失调。