播散性肺结核与ARDS：一种罕见的关联

播散性结核的ARDS的发生率为1%-2%。结核导致在广泛肺实质损害是ARDS的罕见原因。Mohan等在12年来的回顾性研究中报道了6例播散性肺结核ARDS病例。我们也证实了结核中ARDS/DAD的罕见性，尸检时ARDS患病率仅为5%（10/196）。Malhotra等观察：185例ARDS中仅有7名（3.8%）为结核病；Agarwal等研究在187例ARDS患者中，9例（4.9%）检测到结核病，Hemptinne等人在64例ARDS患者的尸检系列中，仅报告了1例播散性结核，所有这些研究是在尸检证实的。在我们进行的尸检研究中，7/196（3.6%）病例显示DAD(弥漫性肺泡损伤)是播散性结核的主要病理特征。约10/196例(5%)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者在尸检中证实为播散性结核病，并证实播散性结核病是引起这种综合征的罕见原因之一。本次尸检病例HIV均是阴性的。在我们的系列中，虽然没有HIV阳性者，但1例系统性红斑狼疮，1例RA患者接受类固醇治疗和1名6个月婴儿提示免疫抑制。

DAD是ARDS中最常见的组织学特征。但这两个术语不是同义词。临床上ARDS和DAD的标准还没有准确的界定。导致ARDS的肺病理并不是只限于DAD。Hemptinne等人报道在尸检中50%（32/64）有ARDS，而12例与感染有关，肺梗死(1例)、充血(1例)和淋巴管平滑肌瘤病伴微血栓（1例）。在重症监护病房的验尸检查中(ICU)患者，127名患者中66%ARDS的临床标准有典型的DAD病变。另一项基于解剖的研究发现ARDS中45%(169/356例)有DAD。符合ARDS标准的肺炎是最常见的非DAD导致ARDS，但没有指出结核病导致DAD。而我们的对196例播散性结核病进行尸检研究，其中7例发现DAD，6例符合ARDS标准的患者。在1例类风湿患者中组织学上发现了DAD，可能是继发于结核性血管炎，未达到临床ARDS的标准。

播散结核合并ARDS的病理表现：

肺重量增加，很结实，而且实变。切口表面呈双侧弥漫性出血，但有1例表现为单侧。肺实质多发粟粒样结节，范围广，直径从1毫米到2毫米。胸膜炎4/10例(40%)。肺门淋巴结6/10例(60%)淋巴结肿大，其中切口上有干酪样坏死。显微镜检查：DAD的组织学表现为沿着肺泡腔和肺泡管的透明膜形成，上皮样细胞肉芽肿。其他肺组织学改变包括肉芽肿血管炎(3，图2)，结核性支气管肺炎和梗死。萋-尼抗酸染色显示抗酸菌阳性。1例类风湿（RA）结核肺内同时表现为支气管肺炎合并气管侵袭性曲霉菌病和肾间质纤维化。对于系统性红斑狼疮，肾脏表现为Ⅲ类狼疮性肾炎局灶性坏死性肾小球肾炎，弥散性血管内凝血等。非DAD的ARDS病例中，呈支气管肺炎的组织病理学特征(3例)和侵袭性曲霉菌病(1例)。10例结核合并ARDS病例中，最常见的播散器官包括脾脏（10例）。其次是肝脏(9例)，肾脏（6例），淋巴结（6例），骨髓(6例)，心肌(2例)、大脑、肾上腺、胰腺、骨骼和肠(各1例)。