水痘还是蚊虫叮咬，你分得清吗？

上周的某个晚上，一位儿内科医生同事发来几张照片求助：邻居的7岁男孩身上出现了几个红色丘疹，班里有人刚刚出了水痘，家长很担心自家孩子是否也出了水痘。

第二天刚好我去出门诊，那位同事举着手机又过来找我，说昨晚那位妈妈带着孩子去附近医院看了，医生说是“蚊虫叮咬”，可是今天早上孩子身上的皮疹又多了，虽然孩子没有发烧，但是他所在的年级已经有十个孩子被诊断为水痘在家隔离了，妈妈很是担心，于是今天又拍了几张更清楚的照片想让我再看看。虽然照片质量仍然不敢恭维，但是从蛛丝马迹中我还是得出了水痘的诊断。

确实，水痘和蚊虫叮咬的皮疹有时候非常相似。

以前在门诊中也经常遇到外地患者特意来京就诊，说是水痘两三个月还没好，吃了好多抗病毒药还是不停有新发皮疹，结果我们一看根本就不是水痘，而是同样在儿童中很常见的过敏性皮肤病——丘疹样荨麻疹。

看到家长和身为儿科医生的同事都如此困惑，作为一名皮肤科专科医生，我觉得还是有责任再次科普一下到底该如何鉴别水痘和蚊虫叮咬（丘疹样荨麻疹）。

水痘

首先我们先来了解一下水痘的病因和临床表现。

水痘是一种急性呼吸道传染病，是由水痘-带状疱疹病毒引起的。

之所以称为水痘-带状疱疹病毒，是因为本病毒初次感染表现为水痘或隐性感染，常见于儿童，此后病毒进入皮肤的感觉神经末梢，最终潜伏于脊髓后根神经节的神经元中，当机体抵抗力下降或存在细胞免疫功能减弱时，病毒可被再次激活，出现带状疱疹。

水痘的临床特征为皮肤、粘膜分批迅速出现斑丘疹、水疱和结痂，全身症状轻微。

儿童任何年龄均可发病，以学龄前儿童多见。

其潜伏期最长可达21天，多为14-16天。

发病过程

发病最初1-2日，宝宝可以没有任何症状，或仅有轻微症状，如发热、全身不适、咽痛、咳嗽、头痛等，类似于“感冒”的症状，称为前驱期。

前驱期之后迅速进入出疹期，一般持续1-6天，最初为米粒至绿豆大小红色斑疹、丘疹，经数小时发展成水疱，常对称分布。疱液最初透明，数小时后可变浑浊，如继发细菌感染则成为脓疱。

出疹1-2天后，疱疹从中央开始干燥结痂，周围红晕消失，再经几日痂皮脱落，一般不留瘢痕；继发感染者可能留下轻微凹陷性瘢痕。

出疹2-3天后，可以同时见到斑疹、丘疹、水疱和结痂的皮损，形象的被描述为“四世同堂”的表现。部分宝宝可以伴有瘙痒。水痘为自限性疾病，大约10-14天左右自愈。

儿童患者全身症状及皮疹均较轻，婴儿及成人可能病情较重，皮疹多而密集，病程可长达数周，易并发水痘肺炎。水痘的出疹部位有一定特点，呈向心性分布，头面部、躯干部皮疹密集，而四肢皮疹稀疏散在，手掌和足底更少。大部分宝宝口腔、鼻咽、结膜和外阴等部位可以出现水疱。

一般六个月以内的小宝宝因有经胎盘获得的母体抗体性保护，很少发生水痘。六月龄后抗体衰减，开始对水痘病毒易感。但临床上也经常可以见到小宝宝患有水痘的，往往说明母亲既往没有感染过此病毒，体内没有形成保护性抗体，所以经常母婴同时发病。如母亲于妊娠期间患水痘或带状疱疹，病毒能同时感染胎儿，并有可能引起多种先天缺陷。

有些家长会问，“我们已经自费接种了水痘疫苗，孩子为什么还会得水痘？”

这是因为水痘疫苗的保护率并不是100%，但是接种过水痘疫苗的孩子，发生水痘时往往症状较轻、皮疹较少、病程较短。

丘疹样荨麻疹

再来看一下跟水痘长相很相似的丘疹样荨麻疹

丘疹样荨麻疹主要是因各种昆虫叮咬造成的过敏性皮肤病，少数与食物过敏有关。因为和蚊虫叮咬密切相关，所以夏秋季更多见。

皮疹常成批发生，以暴露部位多见，群集或散在分布。初起时为微红丘疹，继而呈绿豆或蚕豆大小略带纺锤形的红色风团样损害，顶端可有小水疱，甚至可形成大疱。瘙痒明显。

对比了两者照片，是不是觉得长的很像，难以区分呢？实际上二者还是有一些不同的。

水痘是病毒感染性疾病

一般会有发热或类似于“感冒”的呼吸道症状，当然也有的患者病情较轻，这些感染症状不是很明显，这时就要求医生更为仔细地观察皮疹特点和分布特点。

两者分布特点不同

水痘呈向心性分布，即头面部、躯干部皮疹多，四肢少，可以累及头皮、口腔和外阴粘膜；

丘疹样荨麻疹多发生于暴露部位，没有明显向心性分布的特点，但是对于头皮相对柔软的小婴儿，也可以出现在头皮。

所以在鉴别诊断困难时，专科医生往往会扒着孩子的头皮仔细检查，还会要求孩子张开嘴巴检查口腔粘膜。

水疱表现不同

水痘的皮疹发展很快，一般1-2天之内红色丘疹就可以在中央出现水疱，而且水疱很容易破溃，经常看不到明显水疱而直接看到结痂；

丘疹样荨麻疹中央也可以出现水疱，但相对不容易自行破溃，往往是抓破的，而且红色丘疹相对质地坚硬，不像水痘，基本上只是红晕，摸不到明显隆起的坚硬丘疹。

对于发病第一天的水痘，如果既没有发热，也没有看到水疱，确实很难下诊断，这时医生往往会要求患者居家隔离观察1-2天，如果是水痘，往往在这期间就会出现典型到可以让医生通过肉眼就明确诊断的水疱。像文章开头提到的孩子，很可能当天晚上就诊时确实没有典型的水疱出现，所以让不是儿童皮肤科专科的医生漏诊了，这在临床工作中其实并不少见。

病程长短不同

水痘是病毒性疾病，一般2周左右可以痊愈。

大多数丘疹样荨麻疹虽然也是7-10天可以消退，但是一些患者可以因为反复被蚊虫叮咬而不断出新的皮疹，还有些特应性体质的患儿，因为反复搔抓，可造成皮疹迁延不愈，病程长达一个月以上，这时就不要再继续误诊为水痘了。

但确实也遇到过同时患有丘疹样荨麻疹和水痘的患儿，这时就需要有经验的医生非常仔细地观察孩子的皮疹情况，才能得出比较准确而全面的诊断了。（当然这毕竟是极少数的情况）

发病次数不同

免疫力正常的人感染水痘之后会获得终身免疫，所以理论上水痘出过一次就不会再出第二次（当然还可以出带状疱疹）；

而丘疹样荨麻疹是和蚊虫叮咬相关的过敏性皮肤病，所以可以反复发生，并有一定的季节性。

为什么要这么重视

这两种疾病的鉴别诊断呢？

因为水痘-带状疱疹病毒主要经呼吸道飞沫或直接接触传播，自出疹前1天至皮疹结痂期间均有传染性，所以一般水痘患者，需要严格居家隔离至水疱全部结痂，患病期间尽量避免与易感儿童及孕妇接触。对曾接触水痘的易感人群，应观察3周。所以对于学龄期的孩子，鉴别诊断就很重要，这牵扯到孩子会不会至少半个月不能上学呀！

两种疾病的治疗

水痘

1）发病期间需要居家隔离至水疱全部干涸结痂

2）注意饮食宜清淡

3）需要抗病毒治疗，2岁以下症状不是很重的往往只口服一些清热解毒的小中药，症状严重者需要住传染病专科医院治疗，2岁以上可以口服伐昔洛韦、泛昔洛韦等抗病毒药物，局部可外用抗病毒药膏，破溃结痂后需外用抗生素软膏避免继发细菌感染。

丘疹样荨麻疹

1）丘疹样荨麻疹需要预防蚊虫叮咬

2）避免宝贝搔抓

3）可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素类药膏等对症止痒和避免继发细菌感染为主，瘙痒严重时还可酌情口服抗组胺药物治疗。