手足口病出现小高峰，莫慌，重症病例逐年减少

我国已进入手足口病流行期。手足口病由肠道病毒感染引起，主要通过粪口传染，家长和老师要督促孩子做到饭前便后洗手，同时在校也要分餐饮食，不共用餐具。从目前临床观察来看，发病者以幼托儿童为主，轻症为多，重症病人并未增加。建议还没有接种过EV71疫苗的6个月到3岁以下易感儿童及时接种疫苗。

发病人群

随着气温回暖，肠道病毒活跃起来，同时进入新学期一个月有余，孩子入托后在集体环境中大大增加交叉感染风险，因而呈现出发病率有所增加的态势。从目前临床观察来看，发病者以幼托儿童为主，轻症为多，重症病人并未增加。

主要症状

手足口病分为轻症病例和重症病例。

临床上大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，自然病程一般为7-10天；

少数患者可能会累及循环系统、呼吸系统、中枢系统，并发脑膜炎、脑炎、心肌炎等。个别重症患儿病情进展快，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

主要病原

手足口病由肠道病毒感染引起，主要通过粪口传染，包括柯萨奇病毒（包括A组CoxA，CVA和B组CoxB，CVB），肠道病毒71型（EV71）等。

其中，肠道病毒71型特别容易引起手足口病的重症病例。

传播途径和传染源

手足口病相关病毒主要通过以下几个途径传播。

经胃肠道传播，即粪-口途径；

经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播；

接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。

手足口病患者和隐性感染者都是传染源。在流行期间，患者是主要的传染源。患者发病后可从咽部、粪便、疱疹液排出病毒，其中粪便中的病毒排出的持续时间比较长，能达到3-5周。

如何尽早识别重症患者？

对于EV71引起的重症手足口病来说，具有神经系统定位意义的症状相对于基础生命体征来说，更具有早期死亡预警作用！！

病原微生物如果仅攻击脑干，大脑未受累及，患儿可以神志清晰；心肺未受影响，其功能判断亦为“正常”，临床粗略判断的“基础生命指征平稳”可能是假象！

因此，在基础生命体征出现变化后病情常常急转直下，如果能在基础生命体征出现异常前察觉脑干受累症状和体征，及时给予干预或许能够最大限度地防止病情进一步恶化。

重症手足口病大多数年龄小于3岁。潜伏期一般在3-7天，多数患儿起病突然，约半数患儿于发病前1-2天或发病同时有发热，多数为低热，在38℃左右，而重症手足口病可出现持续性超高热。绝大多数重症病例进展迅速，几乎所有重症病例均在发病5天内出现严重的临床表现和预警信号。（记忆总结为“流行病学4个5”：5月份高发期，好发于5岁以下儿童，潜伏期约5天，重症病例多在发病前5天出现）。

手足口病的皮疹特征，表现为以下几个方面（“皮疹3个4”）：

1.皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；

2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；

3.皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；

4.皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。

但少数重症HFMD病例可能不出现皮疹或疾病早期不出现皮疹！从哲学角度讲，既要关注事物的共性也要关注事物的个性，二者是对立统一的，不可偏废其一！对于仅有发热而无皮疹的患儿极易漏诊误诊，而且这种病人一旦出现重症表现时往往病情变化迅速，医生常常也措手不及。

重症手足口病的临床表现

特别是3岁以下的孩子出现了以下情况，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

持续高热不退。

精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

呼吸、心率增快。

出冷汗。

重症手足口病辅助检查特点：主要包括以下几个方面：

1.白细胞：末梢血白细胞计数升高或降低（WBC1.8-24x10^9/L），部分重症病例WBC>15x10^9/L，外周血白细胞计数明显增高是重症HFMD的重要指征。

2.高血糖：约60%重症病例血糖>6.1mmol/L，10%重症病例>9mmol/L，高血糖可能与机体的应激状态有关。

3.胸部X线：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。重症手足口病由于中枢神经系统损伤而导致急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”，临床表现类似于急性呼吸窘迫综合征，且临床表现可早于影像学检查的变化。胸部X线检查可无异常发现或仅表现为肺纹理增粗，只有到终末期才能见到双侧肺水肿。因此，胸部X线在重症手足口病的早期识别具有明显局限性。

4.脑脊液检查：无特异性，可表现为正常或类似病毒脑改变。外观清亮，压力可增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

5.头部磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。

6.脑电图：无特异性改变．可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

7.经颅多谱勒：可表现为正常、轻度异常、颅高压征象和轻度脑水肿，常显示大脑血液灌注异常。

8.心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变等。

9.病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒，重症HFMD主要为EV71，其次为柯萨奇病毒A组。

重症手足口病的临床救治策略

1.一般治疗：手足口病属于急性传染病，要注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好皮肤和口腔护理。控制液体入量，保持呼吸道通畅，降温、镇静、止痉。

2.累及神经系统的治疗：若患儿表现出惊跳、焦虑不安、惊恐、肢体抖动、眼球异常运动、喷射性呕吐等可疑神经系统症状或体征时，应严密观察病情变化，密切监护，防止出现严重并发症，积极降低颅内压、减轻脑水肿。必要时可用甲强龙冲击疗法和静脉注射免疫球蛋白。对于循环不良者，应在严密的血压和中心静脉压监测下进行扩容。

3.累及心肺功能的治疗：若患儿出现心率增快或变缓、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压血糖增高、心脏射血分数异常则提示累及心肺功能，特别是出现类似于ARDS表现应考虑神经源性肺水肿。这种情况进展迅速，病死率极高！因此，提倡在心肺功能衰竭前予以识别和诊治。主要包括急救措施：严密监测生命体征（呼吸、血压、心率和血氧饱和度等），头肩抬高15-20°、保持中立位，保持呼吸道通畅，表时使用机械通气。药物治疗方面主要包括：控制液体入量和输液速度；积极降低颅内压；激素冲击和静脉注射免疫球蛋白；血管活性药物的使用；利尿、保护心肌和防止应激性溃疡；退热、监测血糖；惊厥时给予镇静药物治疗；可使用抗生素防止肺部细菌感染。

4.手足口病家庭护理和预防15字要诀：勤洗手、吃熟食、喝开水、常通风、晒衣被！

手足口病的预防

因为手足口病主要通过粪口传染，所以家长和老师要督促孩子做到饭前便后洗手，同时在校也要分餐饮食，不共用餐具。记住口诀：勤洗手、吃熟食、喝开水、勤通风、晒太阳。

疫苗接种是防控的重要手段

历年监测数据显示，手足口病重症病例中80%以上、死亡病例中90%以上都是EV71感染所致。所以，接种EV71疫苗最大的意义在于预防重症手足口病，避免死亡。

最好的接种时期在流行期前。目前虽然已进入流行初期，对于尚未接种该疫苗的适龄儿童而言，流行初期接种该疫苗也能起到很好的保护作用。6个月到3岁以下的孩子特别有必要接种，因为重症病例绝大多数发生在这个年龄段。

手足口疫苗接种前后的注意事项、要点，整理如下：

1.为什么要接种手足口疫苗？

手足口病主要发生在5岁以下儿童，占总病例数的90%[1]。症状轻重不一。

轻者表现为：急性起病，发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜或咽峡部出现散在疱疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹泻等症状；

少数重症病例：可累及中枢神经系统，表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎，甚至出现肺水肿、肺出血和/或循环功能障，病情进展迅速，可致死亡。

目前我国手足口病的病原主要是：肠道病毒71型（Enterovirustype71，EV71）、柯萨奇病毒A组16型（CoxsackievirusgroupAtype16，CV-A16）和其他肠道病毒，其中EV71占到重症病例的74%和死亡病例的93%[1]。EV71感染目前尚无特异性治疗方法，以支持疗法为主。但及时接种EV71疫苗，为预防重症手足口病提供有力武器。

目前我国的EV71疫苗主要有3种：中国医学科学院医学生物学研究所、北京科兴生物制品有限公司、国药中生生物技术研究院有限公司和武汉生物制品研究所有限责任公司。

2.EV71疫苗的主要成分是是什么？必须接种吗？

EV71疫苗是全病毒灭活疫苗，该疫苗属于二类疫苗，不属于国家预防接种程序的范围，如果接种，需要在知情、自愿、自费前提下接种，费用大约200～300元/支，全程接种费用约400～600元。

3.EV71疫苗的接种对象是？

≥6月龄易感儿童，越早接种越好；

鼓励在12月龄前完成接种程序，以便尽早发挥保护作用；

对于5岁以上儿童，不推荐接种EV71疫苗。

4.接种几次？接种剂量及方式是？

目前EV71疫苗接种程序为：基础免疫程序为2剂次，间隔1个月；

接种途径及剂量：上臂三角肌肌内注射，每次接种剂量为0.5mL。

5.患过手足口病，是否还要接种？

如果既往感染的手足口病明确是由EV71病毒引起的，无需再接种EV71疫苗；

如果所患手足口病是由其他肠道病毒引起的，或者无病原学诊断结果的，可选择接种；

注意：即使已经接种了EV71疫苗但仍然可能感染非EV71病毒所致的手足口病。

注射了疫苗≠不会再得手足口病，得过手足口病≠不需要打疫苗了

6.接种EV71疫苗安全吗？可能出现什么反应？

EV71疫苗具有良好的安全性；

接种后的局部反应主要表现为：接种部位红、硬结、疼痛、肿胀、瘙痒等，以轻度为主，持续时间不超过3天，可自行缓解；

全身反应主要表现为：发热、腹泻、食欲不振、恶心、呕吐、易激惹等，呈一过性。

7.接种EV71疫苗后保护效力如何？

和其他疫苗一样，接种EV71疫苗后不一定产生100%的保护效果，但是对于EV71感染相关手足口病的保护效力在90%以上；对CV-A16感染手足口病和其他肠道病毒感染手足口病无保护效力。

8.接种后免疫保护的持久性如何？

现有资料认为：接种后56天到8个月，EV71中和抗体滴度有所下降，8～14个月抗体水平处于相对稳定状态，但抗体阳性率未见下降。免疫后两年的观察结果显示，中和抗体水平和临床保护效力仍然维持在较高水平。

9.接种的禁忌证是什么？

对疫苗的任何一种成分过敏的孩子、正处于发热的孩子、患急性疾病或慢性疾病急性发作的孩子不适宜接种。

10.什么情况下需要谨慎接种？

患有血小板减少症或者出血性疾病者；

正在接受免疫抑制治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗产生的免疫应答可能会减弱。接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。但对慢性免疫功能缺陷的患者，即使基础疾病可能会使免疫应答受限，也应推荐接种

未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病（如格林巴利综合征等）患者。

11.应用IVIG的患者如何接种EV71疫苗？

接种EV71疫苗与接受IVIG治疗的患者应至少间隔1个月，以免影响免疫效果。

12.EV71能其他疫苗同时接种吗？

现阶段暂不推荐EV71疫苗与其他疫苗同时接种，建议EV71疫苗与其他疫苗接种间隔2周以上。

13.不同企业疫苗的能序贯接种吗？

现阶段建议使用同一企业疫苗完成两剂次接种，暂不建议使用不同企业疫苗完成接种程序

14.EV71疫苗与其他疫苗发生冲突时如何处理？

EV71疫苗属于第二类疫苗，如果和第一类疫苗接种时间发生冲突，应优先保证第一类疫苗接种[3]。

不要忽视疱疹性咽颊

手足口病还有一位“孪生姐妹”——疱疹性咽颊炎往往容易被忽视，它们都是由肠道病毒感染引起的，传播途径和方式相同，而且也会在幼托机构聚集暴发，需要按照传染病来管理。

手足口病的症状：咽峡和口腔部位出现疱疹，手和足也会出现皮疹；

疱疹性咽颊炎的症状：疱疹仅仅出现在咽峡和口腔黏膜，手足部位则不会出现皮疹。

严重的疱疹性咽颊炎会导致孩子口腔溃烂难以进食，给孩子造成很大痛苦。这段时间，请家长密切观察孩子，一旦发现孩子出现不愿进食，手足部位出现皮疹，需要及时检查口腔是否有疱疹，并及时就诊，临床诊断后需及时隔离，居家休息至痊愈，隔离至发病后两周才能重新返园或返校。