抗病毒选恩替还是替诺？

最近国内替诺福韦酯(商品名韦瑞德，富马酸替诺福韦二吡呋酯，TDF)大幅度降价并且逐步纳入医保，为乙肝患者的治疗带来了福音。

替诺福韦酯是一种强效抗乙肝病毒药物，无论是初治或是对其他抗病毒药物疗效不佳，甚至已经发生耐药的患者都有良好的治疗效果。由于其极低的耐药率，更适合慢性乙肝患者长期治疗，因此，全球包括中国的各大慢性乙肝防治指南都将它推荐为抗乙肝病毒的一线或者优选药物。

虽然替诺福韦酯(TDF)对于大多数慢性乙肝患者的安全性良好，但其肾损害的风险确实存在，不容轻视。2014年，有报告在使用替诺福韦酯8年期间，2.2%的患者血清肌酐上升0.5mg/ml以上。至2015年，全球已经报告使用替诺福韦导致范可尼综合征的慢性乙肝患者7名，其中用药时间最短者仅3个月。

TDF肾脏损伤主要机理为肾脏近曲小管细胞主动摄取替诺福韦酯，使其在肾脏近曲小管周围有较高的药物浓度。肾小管周围较高浓度的药物可能抑制肾脏近曲小管细胞的mtDNA聚合酶，使线粒体肿大、变形，mtDNA的数量明显减少，从而影响肾小管的重吸收(尤其是肾小管对磷的重吸收)和分泌功能，严重时可导致肾小管细胞凋亡。

TDF引起的肾功能损害程度通常较轻，一般仅表现为轻度血清肌酐水平升高和无症状的血磷水平降低，停药或减少药量后即可恢复。重症病例较罕见，常与药物过量或具有其它其它危险因素有关，临床可表现为肾性电解质紊乱、肾小管性酸中毒、肾性低血磷及骨质疏松、范可尼综合征、急性肾小管坏死型急性肾衰竭。

因此，在使用替诺福韦的过程中，应慎用可能引起肾脏损伤药物，定期检测肾功能和血磷，观察其动态变化，有条件的最好进行肾小球滤过率估算，一旦发现患者肾功能持续或进行性下降，或者出现与之相关的症状体征并确定与替诺福韦有关时，应及时调整或者更换治疗药物。

对于有肾功能降低因素的患者，如年龄大、有肾脏损伤基础患者，以及目前正在使用或者最近用过有肾毒性制剂的患者，应慎用或者避免使用替诺福韦；对于已有肾脏功能不全的患者，应尽量选用对肾功能可能有改善作用或者影响较小的药物。

为了克服TDF肾脏的不良反应，美国生物技术巨头吉利德(Gilead)公司已经研制出替诺福韦修饰产物TAF(替诺福韦艾拉酚胺富马酸，商品名Vemlidy)。该药是TDF升级版，研究表明该药在低于TDF十分之一剂量时，就具有非常高的抗病毒疗效，同时具有更好的安全性，可改善肾功能和骨骼安全参数。Vemlidy目前已在欧洲和美国上市，我国临床试验已接近尾声，相信不久就能进入临床，为大家提供一个全新的选择。

慢性乙肝患者坚持服用恩替卡韦，可以大幅度降低肝癌发生率，但是不能完全避免肝癌的发生。

在日本的一项研究中，316例没有抗病毒治疗的慢性乙肝患者和316例服用恩替卡韦治疗的患者比较后发现，7年后肝癌的发生率分别为13.7%和3.7%。这其中肝硬化患者肝癌发生情况表明，没有抗病毒的乙肝患者、服用拉米夫定治疗的患者和恩替卡韦治疗的患者，这三者肝癌发生率分别为38.9%、22.2%、7%。

中国台湾的一项研究表明，没有治疗的乙肝肝硬化患者平均每年肝癌的发生率为5.7%，72个月后48%的患者癌变；服用恩替卡韦治疗的肝硬化患者每年的癌变率为2.3%，72个月后肝癌的发生率为12%。

中国台湾一项多中心的研究表明，2006年-2013年666例服用恩替卡韦治疗的乙肝肝硬化患者3年后有16例(2.4%)发生了肝癌，在1985-1995年没有抗乙肝病毒药物的时代，与以上患者病情相似的621例乙肝肝硬化病人3年中就有141例(22.7%)发生肝癌。

大量的临床研究数据，都清晰无误地告诉我们，坚持服用恩替卡韦抗病毒治疗，可以大幅度降低肝癌的发病率，是乙肝患者预防肝癌的最重要、最有效的治疗！