长期HIV病载抑制者可以简药了？双药方案仅被证明有效

　　双药和三药组合对病载抑制患者效果一致

　　近日在第16届欧洲艾滋病会议（EACS2017）的一项基于多个临床试验的报告显示，使用两种药物（一种增强蛋白酶抑制剂和拉米夫定）进行的抗病毒维持治疗，对于已经完全抑制病毒载量的患者来说，与增强蛋白酶抑制剂的三药组合治疗具有同样的效果。

　　增强蛋白酶抑制剂与拉米夫定组合可以降低长期治疗成本，因为增强蛋白酶抑制剂在未来两年在高收入国家专利到期，拉米夫定也已经有较廉价的仿制版本提供，国内均是国产仿制。

　　简化双药抗逆转录病毒组合方案，使拉米夫定和增强蛋白酶抑制剂或整合酶抑制剂组合还具有其他一些优势：

　　简化疗法可以降低潜在的与使用第二个核苷或核苷酸类似物相关的毒性的风险：在使用阿巴卡韦的病例中容易造成的心血管疾病，以及在使用替诺福韦的病例中容易造成的肾损伤或骨质流失。拉米夫定几乎没有副作用，而且绝大多数人都能接受它。目前还缺乏关于这个问题的长期服用的后续研究数据。

　　拉米夫定不与用于治疗其他疾病的药物相互作用，减少了在抗逆转录病毒药物和其他药物之间存在问题的药物相互作用的可能性，这在老年艾滋病毒患者中尤其重要。

　　在简化方案的失败后，病毒学反弹不会导致对替诺福韦的交叉抗性，因此保留这种药物作为未来的选择。反弹病毒也可能对阿巴卡韦保持敏感，这取决于之前的治疗病史。

　　四项随机试验结果对比

　　四项随机试验比较了增强蛋白酶抑制剂和拉米夫定与三药组合治疗的维持治疗结果。这些研究是：

　　ATLAS，比较阿扎那韦/利托那韦和拉米夫定与阿扎那韦/利托那韦加两种核苷逆转录酶抑制剂（NRTI）。

　　DUAL，比较地瑞那韦/利托那韦和拉米夫定与地瑞那韦/利托那韦加替诺福韦/恩曲他滨或阿巴卡韦/拉米夫定。

　　SALT，比较阿扎那韦/利托那韦和拉米夫定与阿扎那韦/利托那韦加两种NRTI。

　　OLE，比较洛匹那韦/利托那韦和拉米夫定与洛匹那韦/利托那韦加两种NRTI。

　　META分析显示没有显著差异

　　研究人员将这四项研究的数据库结合起来进行了个体化的meta分析。这样做的目的是发现，使用双药组合的方案是否比三药组合的方案治疗效果差，不管药物如何，使用新的美国食品和药物管理局(FDA)的指导方针，定义何时切换方案可以被认为是病毒学的非劣药(4%的非劣效性)。他们还研究了在作为两种药物治疗方案的一部分时，是否有任何增强蛋白酶抑制剂的药物不如其他药物。

　　总参与人数为1051人。

　　在第48周的治疗中，病毒载量低于50拷贝/ml（不可检测）的比例没有显著差异。双药组合治疗病毒载量<50拷贝/ml的患者为84.7％，而三药组合治疗患者为83.2％。双药组合治疗更优为1.47％（95％置信区间为-2.9％至5.8％）。

　　同样，在第48周，有可检测病毒载量(>50拷贝/ml)的人的比例没有差别(该指标用于区分有过病毒反弹的人，以及因其他原因停止治疗的人)。接受双药组合治疗的患者中，有4%的人接受过三种药物治疗，其中有3.04%的人有可检测的病毒载量，分别为0.9%(95%CI-1.3%到3.2%)。

　　在两项检查中，分析显示的置信比单独的临床试验要狭窄得多。置信极限代表了上限和下限，在这一范围内，估计数可能会在100次计算中下降95次。

　　分析还发现，在这些研究中使用的三种蛋白酶抑制剂进行比较，双药组合方案的结果都没有差异。在研究期间，性别和丙肝合并感染对结果没有影响。

　　当被问及meta分析的结果是否支持使用增强蛋白酶和拉米夫定作为维持疗法时，Joseperez-molina说：“如果他们没有以前的耐药性或活性乙型肝炎，我认为这些数据非常有力。我认为如果不需要多余的药物，我们就不应该使用它。”

　　是否可以自主简化治疗？易耐药！

　　虽然用双药组合治疗期间的病毒载量反弹很少，但仍然可能导致耐药的发生。巴黎Pitie-Salpetriere医院的VincentCalvez教授报告了在双药组合方案（100人参与）或三药组合方案（300人参与）中经历了病毒学反弹的人的抗药性模式。

　　在两种药物治疗方案失败后，拉米夫定的耐药性最常见，包括多替拉韦和拉米夫定或洛匹那韦/利托韦尔和拉米夫定(33%和21%的病毒学反弹患者)。

　　非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI)在NNRTI的治疗失败后，发生了三分之一到一半的患者。虽然数字很小，但是在NNRTI与整合酶抑制剂组合的情况下，三种药物方案与两种NRTI组合失败后，NNRTI耐药发生率更高。

　　对增强蛋白酶抑制剂的抗性很少见；在172例病毒学失败中，只有14例患者服用了增强蛋白酶抑制剂，从而导致了对蛋白酶抑制剂的耐药性。相比之下，NNRTI的121个病毒学失败中，有50个导致了对NNRTI的耐药性。

　　想简药？你该了解清楚！

　　使用双药组合方案进行的抗病毒维持治疗，对于已经完全抑制病毒载量的患者来说，与增强蛋白酶抑制剂的三药组合治疗具有同样的效果。这里四项研究均要求参与试验的患者需要接受稳定的抗逆转录病毒治疗(ART)，病毒载量低于50份/ml至少3个月，CD4计数超过200个细胞/mm3最少6个月。持续稳定的病载检测不到，cd4比较高的情况下，才能保证HIV-1DNA处于较低水平，病毒性失败的几率才会比较低。如果是刚刚上药六个月左右的患者，HIV-1DNA的值通常还没有稳定，不能考虑简药。

　　拉米夫定易耐药？国内大多组合都含有拉米夫定，拉米夫定耐药了怎么办，事实是这样的，拉米夫定作为鸡尾酒疗法的组合药物之一，容易发生耐药，但和其他药物组合仍然是有效的！

　　洛匹那韦是HIV蛋白酶抑制剂，可以阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，从而导致复制出的新病毒不成熟或无感染力；利托那韦则是针对HIV-1和HIV-2天冬氨酰蛋白酶的活性拟肽类抑制剂，通过抑制HIV蛋白酶使该酶无法处理Gag-Pol多聚蛋白的前体，导致生成非成熟的HIV颗粒，2药合用最终导致新的感染周期无法启动。洛匹那韦/利托那韦商品名是克立芝，是一种蛋白酶抑制剂。是国内二线免费药物，虽然可以免费获取，但克立芝最常见的不良反应为腹泻、高甘油三酯和胆固醇血症、恶心、呕吐，部分患者有虚弱感。患者可能会出现脂肪的再分布的情况，乳房肥大和颈背面脂肪积聚。另外，所有免费抗病毒药物中，克力芝的药物相互作用显得尤为突出。整合酶抑制剂的副作用小，不需要增强剂，简药方案优于蛋白酶抑制剂双药组合。